朱金勇

（山東省德州市第二中醫(yī)院骨科，山東 德州 253500）

腰椎間盤(pán)突出癥屬于一種常見(jiàn)病癥，主要原因是腰椎盤(pán)各個(gè)部分出現(xiàn)退行性病變[1]。受外力因素影響，椎間盤(pán)纖維易破壞，髓核組織突出，刺激距離較近的脊神經(jīng)根，患者腰部會(huì)產(chǎn)生刺痛感，雙側(cè)下肢會(huì)出現(xiàn)麻木感。該病治療存在一定難度，一般在保守治療無(wú)果時(shí)采取手術(shù)治療。以往常規(guī)開(kāi)放手術(shù)雖可發(fā)揮治療作用，但難以獲得滿意效果，特別是手術(shù)適應(yīng)證的選擇局限性較大。目前，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，可于直視下切除較大的髓核組織，具有較強(qiáng)減壓效果，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足。本研究選取2018 年6 月至2019 年6 月本院收治的166 例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)展開(kāi)治療，探究其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年6月本院收治的166例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，每組83例。對(duì)照組男35例，女48例；年齡38～71歲，平均（51.6±2.3）歲。治療組男38例，女45例；年齡35～76 歲，平均（52.3±2.3）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)資料診斷為頸椎間盤(pán)突出癥；②經(jīng)3個(gè)月以上保守治療未見(jiàn)效果，患者癥狀有加重跡象，對(duì)日常工作造成影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，存在手術(shù)禁忌者；②合并椎管狹窄、畸形、后縱韌帶骨化患者；③經(jīng)保守治療有效者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)放手術(shù)，運(yùn)用椎體融合術(shù)摘除椎間盤(pán)，融合相鄰的兩個(gè)椎體，避免受神經(jīng)根壓迫。治療組行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，采用本院最新引進(jìn)的脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，患者取仰臥位，腹部保持懸空，減少術(shù)中靜脈出血量。皮膚進(jìn)針點(diǎn)探測(cè)：C 臂機(jī)透視定位手術(shù)；標(biāo)記腰椎棘突出部分的連線，重點(diǎn)標(biāo)記責(zé)任節(jié)段棘突出的空間間隙。對(duì)上下位置進(jìn)行穿刺，避開(kāi)骼棘，左右兩邊使用直角卡尺，內(nèi)部側(cè)面緊貼腰部及腹壁側(cè)面。穿刺點(diǎn)位置選擇直角部位褶皺處，確定穿刺點(diǎn)后，與棘突間隙標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行連線，確保連線避開(kāi)責(zé)任間隙椎體關(guān)節(jié)突間隙標(biāo)記點(diǎn)[2-3]。連線距離控制為L(zhǎng)4～5，階段控制在11～14 cm，L5S1節(jié)段保持在12～16 cm，穿刺點(diǎn)為0.5%。使用利多卡因?qū)颊邔?shí)施局部浸潤(rùn)麻醉。選擇18G 的穿刺針與冠狀面呈現(xiàn)為20°～25°穿刺，穿刺角度為術(shù)前模擬角度。

最理想的進(jìn)針點(diǎn)通常在X 線的透視下在椎弓根中心點(diǎn)連線，若透視為側(cè)位X線，針尖會(huì)位于相鄰的椎體，與后緣連接。選取16G穿刺針以平行角度對(duì)準(zhǔn)統(tǒng)一穿刺點(diǎn)實(shí)施穿刺，針尖部位最好可抵達(dá)下方部位椎體上的關(guān)節(jié)突。使用0.5%利多卡因40 mL，對(duì)關(guān)節(jié)突局部實(shí)施浸潤(rùn)麻醉，直至深筋膜。將16G 穿刺針取出后，在18G 穿刺針上插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。以導(dǎo)絲為中心，做7～8 mm切口，依據(jù)導(dǎo)絲適當(dāng)旋入2～4 級(jí)軟組織實(shí)現(xiàn)套管擴(kuò)張，在套管擴(kuò)張狀態(tài)下放入3 級(jí)環(huán)鋸保護(hù)套筒，使用環(huán)鋸鋸掉上關(guān)節(jié)突出部分，使其成關(guān)節(jié)突成形。關(guān)節(jié)成形后，將其置于工作通道內(nèi)。在X 線機(jī)透視下，正位通常顯示通道頭兩端位于椎間隙平面，關(guān)節(jié)突會(huì)處于內(nèi)側(cè)緣上，側(cè)位會(huì)處于下位椎體后上緣，經(jīng)過(guò)工作通道步入內(nèi)鏡系統(tǒng)。使用型號(hào)與角度不同的髓核剪、髓核鉗，去除脫出或突出的髓核組織。對(duì)神經(jīng)根做好相應(yīng)檢查，保持神經(jīng)松懈[4]。

1.2.2 術(shù)后處理 囑患者以平躺姿勢(shì)休息，24 h內(nèi)服用頭孢類(lèi)抗生素，做好患者感染預(yù)防工作。臥床1 d后可佩戴腰圍，適當(dāng)下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間保持在10～15 min，每天活動(dòng)3～5次。臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行高抬腿鍛煉，防止神經(jīng)根出現(xiàn)粘連。術(shù)后3 d，檢查患者腰椎，觀察血常規(guī)、血沉是否存在異常，如存在異常需繼續(xù)觀察治療，若無(wú)異常即可出院。術(shù)后4～6周，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 全部患者均隨訪6～12 個(gè)月，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)定。觀察兩組臨床療效，優(yōu)：術(shù)后癥狀全部消失，恢復(fù)日常工作；良：術(shù)后癥狀有所改善，可勝任日常工作；一般：術(shù)后癥狀雖有所改善，但活動(dòng)受到一定限制，易影響學(xué)習(xí)生活；差：治療后改善不明顯，甚至有加重跡象，治療總有效率=（優(yōu)+良+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 與ODI 評(píng)分比較 兩組治療3 d、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月VAS與ODI評(píng)分明顯低于治療前，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS與ODI評(píng)分比較（，分）

表1 兩組治療前后VAS與ODI評(píng)分比較（，分）

組別治療組（n=83）對(duì)照組（n=83）t值P值VAS評(píng)分ODI評(píng)分（%）術(shù)后6個(gè)月10.0±6.3 20.3±6.6 10.285 0.000術(shù)前7.05±2.19 7.08±2.22 0.088 0.465術(shù)后3 d 2.64±0.87 5.56±0.88 21.498 0.000術(shù)后1個(gè)月1.44±0.68 4.38±0.56 30.406 0.000術(shù)后6個(gè)月1.34±0.43 3.56±0.87 20.841 0.000術(shù)前40.1±5.4 40.5±2.3 0.621 0.268術(shù)后3 d 21.1±11.4 38.2±10.2 10.184 0.000術(shù)后1個(gè)月15.0±6.3 25.3±6.2 10.616 0.000

2.2 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率為94.0%，明顯高于對(duì)照組的78.3%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是纖維環(huán)破裂所致的一種疾病，髓核突出會(huì)造成一定的刺激，主要是在馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根上出現(xiàn)的一種綜合征，也是導(dǎo)致廣大患者腰腿疼痛的關(guān)鍵性因素[5-6]。腰椎間盤(pán)介于兩椎體之間，其結(jié)構(gòu)具有較強(qiáng)的力學(xué)特性，由軟骨板、纖維環(huán)、髓核構(gòu)成。中央構(gòu)成即為髓核，周?chē)课皇抢w維環(huán)，還包括軟骨板上下部分、髓核，可直接于錐體骨組織連接在一起，腰椎間盤(pán)的厚度處于8～10 mm[7-8]。

在人口老齡化加劇下，腰椎間盤(pán)突出患者與日俱增，傳統(tǒng)手術(shù)因較大的手術(shù)創(chuàng)傷，會(huì)對(duì)脊椎結(jié)構(gòu)造成極大影響，導(dǎo)致周?chē)M織出現(xiàn)粘連現(xiàn)象。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一項(xiàng)全新的治療方式，可規(guī)避傳統(tǒng)治療存在的缺陷，有齊全的燈光配置，可打通工作通道的孔徑系統(tǒng)，通過(guò)內(nèi)窺鏡可清楚觀察組織狀態(tài)[9]。使用各項(xiàng)器械，摘除突出的髓核組織，切除增生的黃韌帶，對(duì)電極實(shí)施射頻消融，修復(fù)破壞的纖維環(huán)。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是從腰椎側(cè)后方穿刺入路，不會(huì)對(duì)椎旁肌造成破壞，也無(wú)需對(duì)椎板進(jìn)行咬除，能最大程度保留脊柱完整性，保障脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。另外，此手術(shù)還可減少術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織，不會(huì)對(duì)補(bǔ)救手術(shù)造成影響。此術(shù)式出血量低，術(shù)中能清晰觀察病變間盤(pán)，可在局麻下行手術(shù)操作，能與患者互動(dòng)，充分降低血管與神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療3 d、術(shù)后1 個(gè)月及6 個(gè)月VAS 與ODI 評(píng)分明顯低于治療前，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組治療總有效率94.0%，明顯高于對(duì)照組的78.3%（P＜0.05），提示腰椎間盤(pán)突出癥患者實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療效果確切。

綜上所述，使用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者效果顯著，可促使患者功能恢復(fù)，提高治療總有效率，值得臨床推廣應(yīng)用。