彭潔，柳潔，郭邑

（1.大連市婦幼保健院孕產(chǎn)中心群體保健科,遼寧 大連 116000；2.大連市婦幼保健院產(chǎn)科，遼寧 大連 116000）

妊娠分娩是一個(gè)正常的生理過(guò)程，會(huì)受到許多因素影響，存在不可預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)因素，發(fā)展較快，可對(duì)孕婦與胎兒產(chǎn)生不良影響，特別是高危妊娠可導(dǎo)致難產(chǎn)，增加產(chǎn)婦與新生兒的病死率[1]。而孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的病死率是衡量一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)、文化與衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)，因而降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的病死率，其核心是對(duì)高危妊娠進(jìn)行管理[2]。因此，高危孕產(chǎn)婦篩選、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、孕期保健管理質(zhì)量水平直接關(guān)系到圍產(chǎn)兒病死率、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和孕產(chǎn)婦病死率的高低[3]?；诖?，本研究旨在分析2019年大連市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及在保健管理中的運(yùn)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)大連市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)孕婦登記本及查閱醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)大連市2019 年1 月至2019 年12 月分娩產(chǎn)婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)紅色預(yù)警孕產(chǎn)婦資料進(jìn)行整理，共162例，其中合并內(nèi)、外科疾病的孕產(chǎn)婦81例，占總紅色預(yù)警人數(shù)的50%，且妊娠合并高血壓性疾病、心臟病、血液系統(tǒng)疾病及各種外科急腹癥等均占一定比例，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 建檔 大連市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等需建立高危妊娠管理中心，專人負(fù)責(zé)本區(qū)妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作，不定期對(duì)孕婦進(jìn)行訪問(wèn)，在妊娠12 周內(nèi)發(fā)放《母子健康手冊(cè)》，記錄產(chǎn)婦的基本信息、妊娠情況等，并對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、上報(bào)和反饋，建立健康檔案。告知產(chǎn)婦可到社區(qū)中心進(jìn)行規(guī)范化的系統(tǒng)孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

表1 2019年本市分娩紅色預(yù)警孕產(chǎn)婦疾病分類統(tǒng)計(jì)

1.2.2 初篩 根據(jù)《遼寧省婦幼健康服務(wù)管理信息系統(tǒng)》《母子健康手冊(cè)》等，運(yùn)用《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查表》對(duì)產(chǎn)婦情況進(jìn)行篩查，了解患者的病史、疾病特征、產(chǎn)婦生理、心理狀態(tài)、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。若無(wú)異常則采用綠色標(biāo)識(shí)，表明孕婦健康，并告知其到相關(guān)社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行常規(guī)的健康保健；若篩查為陽(yáng)性，需進(jìn)行標(biāo)記、整理，進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)于標(biāo)記為陽(yáng)性者，參照大連市發(fā)布的《孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對(duì)其進(jìn)行第1次評(píng)估，并根據(jù)產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行標(biāo)記、分級(jí)，其中綠色標(biāo)識(shí)產(chǎn)婦低風(fēng)險(xiǎn)，黃色則表示為一般風(fēng)險(xiǎn)，橙色表示為較高風(fēng)險(xiǎn)，紅色表示為高風(fēng)險(xiǎn)，紫色表示產(chǎn)婦為傳染病，并對(duì)產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的級(jí)別進(jìn)行整理、歸檔，并進(jìn)行統(tǒng)一的管理。對(duì)于無(wú)法明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，需填寫《妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性孕婦轉(zhuǎn)診單》轉(zhuǎn)診到二級(jí)以上的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估、診治或轉(zhuǎn)診，完成后需將具體信息反饋到篩查機(jī)構(gòu)。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，了解產(chǎn)婦的健康水平變化。從而根據(jù)其病情及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)一步進(jìn)行有效的管理工作。其中基層醫(yī)院應(yīng)2 周內(nèi)進(jìn)行追訪反饋結(jié)果，并落實(shí)后續(xù)隨訪。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為“紅色”的產(chǎn)婦填寫《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)報(bào)告單》后需24 h內(nèi)報(bào)送到轄區(qū)縣區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)，根據(jù)不同級(jí)別的風(fēng)險(xiǎn)形成《大連市妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告匯總表》，并報(bào)送到大連市婦幼保健院孕產(chǎn)中心群體保健科。

1.2.4 妊娠風(fēng)險(xiǎn)管理 依據(jù)《大連市妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理原則》對(duì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后的產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)管理。其中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦（即標(biāo)記為紅色）需到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確產(chǎn)婦的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，具體檢查后告知產(chǎn)婦結(jié)果，若不適宜妊娠需告知產(chǎn)婦可能帶來(lái)的危害，提出較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)建議；若可以繼續(xù)妊娠，則危重產(chǎn)婦救治中心需對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行保健管理，并做好搶救工作準(zhǔn)備，實(shí)時(shí)查看產(chǎn)婦的具體情況，并對(duì)其妊娠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行跟蹤，定期評(píng)估并明確風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并與產(chǎn)婦、家屬等共同制訂個(gè)性化的保健方案，從而降低妊娠的不良結(jié)局發(fā)生率。若產(chǎn)婦無(wú)法進(jìn)行確診，需隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。在產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行訪視和產(chǎn)后42 d健康檢查時(shí)，再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，若出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀及體征需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

1.2.5 質(zhì)量控制 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的要求需對(duì)孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作進(jìn)行工作質(zhì)量控制，大連市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等的高危妊娠管理中心需結(jié)合本區(qū)的實(shí)際情況，對(duì)每年孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行歸納、總結(jié)，篩選出近幾年的高危因素，從而制定相關(guān)手冊(cè)，進(jìn)行發(fā)放、宣傳，各機(jī)構(gòu)需對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行督查，完善自我管理工作，并定期進(jìn)行自查，接受相關(guān)部分的質(zhì)量控制，并進(jìn)行工作整改，并以報(bào)告形式報(bào)送相關(guān)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2019 年大連市孕產(chǎn)婦紅色妊娠風(fēng)險(xiǎn)情況及全市經(jīng)ICU搶救的危重孕產(chǎn)婦疾病情況，其中紅色妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查主要包括孕期合并癥、并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 2019 年大連市孕產(chǎn)婦紅色妊娠風(fēng)險(xiǎn)情況 2019 年大連市孕產(chǎn)婦中紅色妊娠風(fēng)險(xiǎn)共174例，分娩162例（93.10%），接受醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)管理162 例（100.00%），產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行訪視和產(chǎn)后42 d健康檢查，無(wú)失訪，見(jiàn)表2。

表2 2019年大連市孕產(chǎn)婦紅色妊娠風(fēng)險(xiǎn)情況統(tǒng)計(jì)

2.2 2019年全市經(jīng)ICU搶救的危重孕產(chǎn)婦疾病情況 2019年全市經(jīng)ICU搶救的危重孕產(chǎn)婦共42例，疾病分類包括妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)科出血、羊水栓塞、惡性腫瘤、腦出血、肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺，見(jiàn)表3。

表3 2019年全市經(jīng)ICU搶救的危重孕產(chǎn)婦疾病分類統(tǒng)計(jì)

3 討論

孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理是孕產(chǎn)期保健的重要組成部分，是指對(duì)產(chǎn)婦從懷孕到分娩后42 d 進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)的篩查，并針對(duì)產(chǎn)婦的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并給予合理的保健管理。此措施可有效發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在妊娠時(shí)的各種高風(fēng)險(xiǎn)因素，從而采取有效手段進(jìn)行合理干預(yù)，可降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率，從而提高母嬰的安全性，利于提高孕產(chǎn)婦的醫(yī)療保健水平。大連市衛(wèi)生健康委自2018 年4 月20 日起，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作通知》、遼寧省衛(wèi)生健康委《關(guān)于加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理工作通知》，結(jié)合大連市的實(shí)際情況，制定《大連市孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作實(shí)施細(xì)則》，要求婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、各級(jí)危重孕產(chǎn)婦搶救中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)相關(guān)部分的制定服務(wù)，對(duì)轄區(qū)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行管理，進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估管理，保障母嬰安全，進(jìn)一步降低大連市孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率。

妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是孕產(chǎn)婦保健工作重要的策略之一，產(chǎn)前預(yù)警評(píng)估需準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、全面的對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行判斷，可提高其保健質(zhì)量與水平[4]。目前孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一般在孕早期根據(jù)患者的基本情況（生命體征、并發(fā)癥等）對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，將產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記為綠、黃、橙、紅、紫色，其中高危風(fēng)險(xiǎn)可威脅母嬰的生命安全，因而需加強(qiáng)管理，因此，需到三級(jí)以上的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，確定是否繼續(xù)妊娠，且危重孕產(chǎn)婦救治中心需做好孕產(chǎn)期保健服務(wù)，以免造成不良妊娠結(jié)局[5-6]。此外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的評(píng)估和管理，高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后可能導(dǎo)致大出血、感染等，并發(fā)癥較多，因而在產(chǎn)后、產(chǎn)后42 d需進(jìn)行健康檢查；同時(shí)，有效的落實(shí)對(duì)產(chǎn)婦的相關(guān)健康管理工作規(guī)范，再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可對(duì)出現(xiàn)的可能風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)，利于預(yù)后，也可獲得社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益，降低圍產(chǎn)兒病死率，提高大連市的醫(yī)療水平。2019年大連市孕產(chǎn)婦中紅色妊娠風(fēng)險(xiǎn)共174例，分娩162例（93.10%），接受醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)管理162例（100.00%），產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行訪視和產(chǎn)后42 d健康檢查，無(wú)失訪。由此可見(jiàn)，本市嚴(yán)格執(zhí)行妊娠期風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估管理工作。2019年全市經(jīng)ICU搶救的危重孕產(chǎn)婦共42例，疾病類型包括妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、惡性腫瘤、腦出血、肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺，可見(jiàn)對(duì)產(chǎn)科高危風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行識(shí)別，可進(jìn)行快速搶救，進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量。由于剖宮產(chǎn)率較高，但剖宮產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，且產(chǎn)婦本身伴有嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，其疾病的風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)，因而需進(jìn)行搶救，可增加病死的風(fēng)險(xiǎn)。“五色預(yù)警”策略，利于保障高危產(chǎn)婦產(chǎn)前健康保健工作，可及早治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)產(chǎn)程管理，降低危重孕產(chǎn)婦搶救發(fā)生率；在進(jìn)行危重產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，需盡早建立母嬰保健卡，及時(shí)進(jìn)行反饋?zhàn)粉?，?duì)產(chǎn)婦及胎兒情況及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的檢測(cè)，通過(guò)監(jiān)護(hù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，促使高危因素向預(yù)期的目標(biāo)轉(zhuǎn)化，降低不良影響，同時(shí)，需做好搶救的準(zhǔn)備，提供綠色通道，可保障母嬰安全與健康分娩[7-8]。另外，各社區(qū)需加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健宣傳工作，定期對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行排查，及早進(jìn)行干預(yù)，降低不良風(fēng)險(xiǎn)事件；也可對(duì)高危因素進(jìn)行分類管理，進(jìn)行專冊(cè)等級(jí)、專人負(fù)責(zé)、專案管理，增加檢查、評(píng)估的次數(shù)，對(duì)超過(guò)3 d預(yù)約檢查時(shí)間者需進(jìn)行上門隨訪，對(duì)動(dòng)態(tài)重度高危者應(yīng)每周隨訪1 次以上，并及時(shí)上報(bào)，從而提高高危產(chǎn)婦的安全意識(shí)和衛(wèi)生保健意識(shí)等，主動(dòng)接受保健管理和健康干預(yù)。

綜上所述，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估，可及早發(fā)現(xiàn)妊娠高危危險(xiǎn)，盡早對(duì)其進(jìn)行保健管理，可提高搶救成功率，利于母嬰安全，進(jìn)一步降低產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的病死率。