李志文 鄧本正 李剛

糖尿病是臨床上較為常見的一種慢性疾病,隨著病情的發(fā)展會出現(xiàn)一些列的并發(fā)癥,其中DFU 是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,出現(xiàn)糖尿病足后大部分患者會伴有潰瘍及感染,若病情未得到及時有效的控制,嚴(yán)重時需要截肢,對患者的肢體功能及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重威脅［1］。因此臨床治療DFU 已成為臨床的重點工作,以往對DFU 的治療多為常規(guī)換藥處理,其治療效果欠佳。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,新技術(shù)及新材料被不斷應(yīng)用于臨床,VSD 技術(shù)引進明顯提高了引流效果,劉明等［2］學(xué)者將VSD 應(yīng)用于復(fù)雜感染創(chuàng)面的臨床治療中取得了良好的治療效果,本文旨在探究VSD 在不同嚴(yán)重程度DFU 中的應(yīng)用價值,將本院2017年1月～2018年1月期間收治的Wagner 2～4 級的DFU 患者作為研究對象進行分組研究,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年1月收治的50 例Wagner 2～4 級的DFU 患者,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組25 例。觀察組男11 例,女14 例；年齡43～74 歲,平均年齡(62.76±5.71)歲；糖尿病病程3～21年,平均病程(8.72±4.68)年；潰瘍發(fā)生時間7～55 d,平均潰瘍發(fā)生時間(21.04±11.79)d。對照組男13 例,女12 例；年齡45～76 歲,平均年齡(61.74±6.49)歲；糖尿病病程2.5～20.0年,平均病程(8.42±4.53)年；潰瘍發(fā)生時間8～52 d,平均潰瘍發(fā)生時間(21.17±10.67)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為Wagner 2～4 級(Wagner 分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級：肢端血供欠缺；1 級：皮膚出現(xiàn)開放性病灶；2 級：病灶感染侵及深部肌肉組織；3 級：病灶部位肌腱韌帶受損；4 級：病灶部位骨質(zhì)受損、骨髓炎等,肢端伴有部分壞疽；5 級：病灶處大面積或者全部壞疽,甚至更重)DFU患者、自愿并同意參與本次研究、可以配合完成治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶部位有出血傾向、合并其他重要器官嚴(yán)重障礙、妊娠及哺乳期婦女、精神正常、伴有其他危重的糖尿病并發(fā)癥(急性感染及糖尿病酮癥酸中毒等)的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 全部患者在入院后進行血糖控制治療,對照組進行常規(guī)清創(chuàng)處理,于硬膜外麻醉或者踝阻滯麻醉下實施足潰瘍清創(chuàng)術(shù),將壞死組織及膿液清除后分別用1.5%過氧化氫溶液、生理鹽水稀釋10 倍的安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液及生理鹽水沖洗3 遍。待創(chuàng)面活動性出血停止后,采用凡士林油紗與無菌紗布進行包扎,每日常規(guī)換藥。觀察組患者給予常規(guī)清創(chuàng)后應(yīng)用VSD,于硬膜外麻醉或者踝阻滯麻醉下實施足潰瘍清創(chuàng)術(shù),完成后采用VSD,按照潰瘍面積選取合適敷料,將敷料覆蓋于創(chuàng)面上,并與創(chuàng)周皮膚進行間斷縫合以達到固定效果。與負(fù)壓源連接,采用皮膚護理用透性薄膜以疊瓦法進行逐層逐片粘貼,確認(rèn)密封完好后采用系膜法對尾端引流管側(cè)進行密封。清創(chuàng)術(shù)后行持續(xù)中心負(fù)壓吸引,其壓力控制在125～450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)后每天采用500 ml 生理鹽水緩慢沖洗引流創(chuàng)面,連續(xù)沖洗5 d,負(fù)壓引流瓶需要每日更換,VSD應(yīng)用7 d 左右,根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況更換VSD 敷料或者植皮。兩組患者均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的治療效果、換藥次數(shù)、住院天數(shù)、愈合時間及疼痛程度。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療4 周內(nèi),創(chuàng)面完全愈合或者基本愈合,其表皮覆蓋完好或者基本覆蓋；有效：創(chuàng)面分泌物明顯減少,出現(xiàn)新生肉芽,創(chuàng)周皮膚正常生長,創(chuàng)面面積減少超過1/2；無效：創(chuàng)面分泌物多,無新生肉芽,創(chuàng)面面積無減少未達到1/2?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。疼痛程度采用VAS 進行評定,0～10 分表示疼痛程度逐漸加重,每周記錄患者的VAS 評分,計算其平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者換藥次數(shù)、住院天數(shù)及愈合時間比較觀察組換藥次數(shù)少于對照組,住院天數(shù)、愈合時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的治療效果 觀察組的治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的疼痛程度比較 觀察組的VAS 評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者換藥次數(shù)、住院天數(shù)及愈合時間比較 (±s)

表1 兩組患者換藥次數(shù)、住院天數(shù)及愈合時間比較 (±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者的治療效果［n(%),%］

表3 兩組患者的疼痛程度比較 (±s,分)

表3 兩組患者的疼痛程度比較 (±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,糖尿病足治療難點主要在于創(chuàng)面通常血供較差,缺乏新生血管,創(chuàng)周組織因為長期受到炎癥的反復(fù)刺激而出現(xiàn)纖維組織增生或者瘢痕［3］；此外,部分患者創(chuàng)面部位的軟骨、骨或者關(guān)節(jié)裸露,存在死骨,容易出現(xiàn)骨質(zhì)反復(fù)炎性增生,這些都會造成創(chuàng)面愈合困難甚至不愈。

本次研究中主要對Wagner 2～4 級的DFU 患者進行研究,以Wagner 4 級的患者居多,創(chuàng)面多存在骨質(zhì)缺損、骨節(jié)破壞、假關(guān)節(jié)形成或者骨髓炎等,在進行清創(chuàng)過程中通常行小截肢；應(yīng)用VSD 后,Wagner 2-～3 級患者基本無需截肢。Wagner 2 級患者換藥次數(shù)及住院天數(shù)上優(yōu)勢不明顯；因為材料費用關(guān)系Wagner 2～3 級患者均無明顯優(yōu)勢,Wagner 2 級患者甚至還會增加,Wagner 4 級患者受益最大。研究結(jié)果顯示,觀察組換藥次數(shù)明顯少于對照組,住院天數(shù)、愈合時間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的治療總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的VAS 評分明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析其原因［4,5］：①VSD可以有效隔離創(chuàng)面的空氣,有效預(yù)防空氣中的細菌侵及創(chuàng)面；②提高創(chuàng)面邊緣成纖維細胞及血管內(nèi)皮細胞的增生活性,有利于生成微血管,從而促進細胞修復(fù)；③VSD 能明顯改善創(chuàng)面和周圍組織的水腫,并減少分泌物對創(chuàng)面的刺激,將創(chuàng)面組織的壓力,有利于血液循環(huán)［5］。本研究仍存在不足,例如在負(fù)性壓力上其具體大小仍存在諸多爭議,本研究中維持在120～450 mm Hg,還有研究維持在80～125 mm Hg,其壓力過小容易造成創(chuàng)面出現(xiàn)水腫,效果欠佳,而加大壓力又會造成患處疼痛,甚至?xí)霈F(xiàn)缺血狀態(tài),因此在臨床應(yīng)用時,需要注意觀察根據(jù)具體情況調(diào)整負(fù)性壓力。此外本研究的樣本量較小,存在一定局限性,在今后的工作中仍需要進一步深入研究對DFU 患者的治療方法,以提高臨床治療效果。

綜上所述,將VSD 應(yīng)用于 DFU 清創(chuàng)后,明顯促進創(chuàng)面愈合,減少患者的換藥次數(shù)及住院天數(shù),并明顯降低患者疼痛程度。