陳紅，黎湘艷，李巖

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹壁無瘢痕技術(shù)成為新的研究熱點，腹腔鏡技術(shù)已成為婦科腫瘤手術(shù)發(fā)展的重要方向之一。然而，腹腔鏡手術(shù)的特點是器械多而雜、管道線路多、儀器設(shè)備多，如果人員站位和儀器擺放位置不合理等可造成術(shù)中不便，手術(shù)體位安置及手術(shù)配合技能對手術(shù)的成功也起重要作用[1]。標(biāo)準(zhǔn)化管理是以系統(tǒng)論、信息論和控制等現(xiàn)代化管理科學(xué)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以標(biāo)準(zhǔn)化原理為基礎(chǔ)，將標(biāo)準(zhǔn)化貫穿于護理工作的全過程，以提高個人素質(zhì)和效能，提高工作質(zhì)量、效率為目的的現(xiàn)代化管理方法[2]。為了更好地提高手術(shù)療效，確保婦科腫瘤患者的手術(shù)安全，規(guī)范護理工作，我院對婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)實施標(biāo)準(zhǔn)化護理管理，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為婦科惡性腫瘤，行腹腔鏡手術(shù)治療；知情同意且自愿參與本研究。排除急診手術(shù)并剔除腹腔鏡手術(shù)中途轉(zhuǎn)開腹。將2018年1～5月的63例作為對照組，2018年6～10月的57例作為觀察組。對照組年齡39～53(49.15±3.22)歲;其中宮頸癌16例(Ⅰ期6例、Ⅱ期10例)，子宮內(nèi)膜癌28例(Ⅰ期10例、Ⅱ期18例)，卵巢癌19例(Ⅱ期1例、Ⅲ期12例、Ⅳ期6例)。觀察組年齡38～52(48.95±3.31)歲；其中宮頸癌15例(Ⅰ期4例、Ⅱ期11例)，子宮內(nèi)膜癌24例(Ⅰ期11例、Ⅱ期13例)，卵巢癌18例(Ⅱ期2例、Ⅲ期12例、Ⅳ期4例)。兩組年齡、腫瘤類型及分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)配合方法

我院婦科腫瘤專科手術(shù)間共4間，巡回護士常規(guī)配備6人，均為N3級護士；器械護士常規(guī)配備8人，均為N2級護士。對照組采用常規(guī)手術(shù)配合方法：手術(shù)室護士按手術(shù)室護理常規(guī)進行術(shù)前訪視；術(shù)前建立靜脈通道、協(xié)助麻醉醫(yī)生插管、擺放截石位、準(zhǔn)備手術(shù)器械及敷料；術(shù)中觀察患者的生命體征、傳遞手術(shù)器械、配合醫(yī)生手術(shù)；術(shù)后還原患者體位、整理患者衣服、轉(zhuǎn)運患者出手術(shù)間。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合，具體步驟如下。

1.2.1.1標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合的制定 ①組建標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合團隊：邀請婦科腫瘤手術(shù)醫(yī)生4人、麻醉醫(yī)生2人，手術(shù)室護士長2人、婦科腫瘤?？平M長1人和?？谱o士6人共15人組成標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合團隊，對婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的各項內(nèi)容進行探討，并參考相關(guān)指南[3],制訂出包括手術(shù)間儀器設(shè)備布局、手術(shù)人員站位、手術(shù)體位安置、手術(shù)器械擺臺、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化配合流程、無瘤技術(shù)操作等標(biāo)準(zhǔn)化實施內(nèi)容。②培訓(xùn)?？平M人員：標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合團隊分析手術(shù)配合流程的合理性，完善不合理的步驟或方法，將標(biāo)準(zhǔn)化護理流程和要求制成視頻及手術(shù)配合圖譜，由專科組長對參與婦科腫瘤手術(shù)配合的專科護士進行循環(huán)培訓(xùn)。③質(zhì)量控制：成立手術(shù)室婦科亞專科質(zhì)量控制小組，由標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合團隊的1名護士長、1名婦科腫瘤?？平M長、6名?？谱o士組成，每周定期對標(biāo)準(zhǔn)化配合措施的實施效果進行分析，對實施過程中出現(xiàn)的問題進行持續(xù)改進，確保標(biāo)準(zhǔn)化配合技術(shù)的可行性。

1.2.1.2手術(shù)間儀器設(shè)備布局 婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備一般分為三大類。①鏡像系統(tǒng)：包括顯示器、成像主機、光纜主機，安置于腔鏡工作車上，由上到下依次擺放，放置在手術(shù)床的尾側(cè)。②電外科系統(tǒng)：電刀放置于腔鏡工作車的最下層，便于操作；百克鉗、超聲刀等能量外科設(shè)備自帶工作臺，放置于手術(shù)床的右側(cè)。③氣腹系統(tǒng)：氣腹機位于腔鏡工作車第2層，便于腔鏡護士操作，沖洗泵用于術(shù)中腹腔沖洗，需與吸引器相接，因此并列放于手術(shù)床的右側(cè)。

1.2.1.3手術(shù)間人員站位 ①婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)常規(guī)站位：一般主刀醫(yī)生位于患者左側(cè)，第一助手在主刀醫(yī)生對側(cè)，器械護士位于主刀醫(yī)生左側(cè)，負責(zé)扶鏡的醫(yī)生位于患者頭側(cè)，負責(zé)舉宮的醫(yī)生位于患者會陰部。②二次站位：在卵巢癌的腹腔鏡手術(shù)操作中，涉及切除大網(wǎng)膜操作時，需要二次站位，因術(shù)野在腹腔內(nèi)，主刀醫(yī)生位于患者會陰部，扶鏡醫(yī)生位于主刀醫(yī)生左側(cè)，器械護士位于主刀醫(yī)生右側(cè)，手術(shù)人員面向患者頭側(cè)。

1.2.1.4手術(shù)體位安置 根據(jù)婦科腫瘤手術(shù)不同階段的要求，在傳統(tǒng)截石位安置的基礎(chǔ)上進行改良，將婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)體位標(biāo)準(zhǔn)化為三次體位。①初始體位：患者取截石位后，雙上肢用中單固定于身體兩側(cè)，妥善固定動靜脈管路及監(jiān)護儀線路，兩腿之間的夾角為90～120°，截石位腿架與手術(shù)臺面傾斜10～15°。初始體位安置完畢根據(jù)手術(shù)進展，術(shù)中適時進行二次體位調(diào)節(jié)。②二次體位：建立氣腹后，待腹壓升高至0.8 kPa，進行二次體位調(diào)節(jié)，頭低臀高位15～30°，即頭部降低的同時抬高臀部，與水平成30°角，通過增高的腹內(nèi)氣量和重力作用，使腸管自動滑向上腹部，利于盆腔手術(shù)操作，便于暴露手術(shù)野。體位變換時關(guān)注患者頭頸部，下頜與胸骨的距離，不能形成銳角，避免上腔靜脈阻塞綜合征的發(fā)生。③三次體位：腔鏡操作結(jié)束后，將手術(shù)床還原成初始體位，逐部調(diào)整回水平截石位。卵巢癌手術(shù)在三次體位基礎(chǔ)上增加1次體位調(diào)節(jié)，即術(shù)中切除大網(wǎng)膜時，將體位調(diào)節(jié)為頭高足底的截石位，角度為15～30°，可使腸管自動滑向盆腔，利于手術(shù)醫(yī)生進行腹腔操作。

1.2.1.5標(biāo)準(zhǔn)化器械擺臺 腹腔鏡手術(shù)中，需要用到2個器械臺，分別是腔鏡器械臺和基本器械臺。手術(shù)開始前后分別有一次擺臺和二次擺臺。①一次擺臺：腔鏡器械組裝好后，放置于腔鏡器械臺的左側(cè)，主要是腔鏡血管鉗、抓鉗、剪刀等器械，清點后在二次擺臺時轉(zhuǎn)移到基本器械臺的術(shù)中操作區(qū)，氣腹針、Troca、吸引手柄、持針器等器械，集中放在中間區(qū)域器械盒內(nèi)。基本器械臺上順序擺放清點物品，注意螺絲超聲刀刀頭以及腔鏡器械絕緣層等零件的檢查、清點。②二次擺臺：二次擺臺中，基本器械臺是器械護士的主要操作臺，根據(jù)手術(shù)進展，將需要使用的器械放在基本器械臺的右側(cè)，此區(qū)域離手術(shù)臺最近，便于器械拿取和傳遞，暫時不用的器械則放在腔鏡器械臺的左側(cè)。同時在舉宮器上好后，將會陰區(qū)進行中單覆蓋，建立良好的無菌環(huán)境。

1.2.1.6手術(shù)配合流程的標(biāo)準(zhǔn)化 ①建立氣腹：留置尿管后，建立氣腹壓力1.59 kPa，流量20 L/min。②Troca置入：分別于臍上4～5 cm處、臍緣下左右旁約2 cm處、麥?zhǔn)宵c處及左側(cè)麥?zhǔn)宵c對稱處穿刺Troca。③清掃淋巴結(jié)：安置舉宮器；依次清掃腹主動脈旁、髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)，用取物袋從輔助孔取出淋巴結(jié)。④切除子宮：卵巢癌是環(huán)形切除子宮、宮旁組織及至少3 cm陰道，縫合陰道殘端，選擇性陰道延長放置T管；卵巢癌與子宮內(nèi)膜癌均是環(huán)形切除子宮，取出標(biāo)本，縫合殘端。

1.2.1.7無瘤技術(shù)應(yīng)用 無瘤技術(shù)的應(yīng)用最重要的是樹立無瘤技術(shù)操作的理念和意識，對護士進行無瘤技術(shù)相關(guān)理論知識和操作技能的強化培訓(xùn)，灌輸嚴(yán)格的無瘤技術(shù)操作理念。①手術(shù)臺上進行規(guī)范的分區(qū)，分為無瘤區(qū)和有瘤區(qū)，2個區(qū)域的物品相對隔離。②備用充足的手術(shù)物品，在腫瘤切除后，更換手套、紗布、吸引器、電刀等一次性物品，關(guān)腹器械與接觸腫瘤的器械完全分開。③標(biāo)本留取的無瘤操作：經(jīng)Troca取出腫瘤標(biāo)本和淋巴結(jié)時，使用一次性無菌取物袋；宮頸癌手術(shù)中可使用本院院士發(fā)明的“馬氏扎帶”，該裝置材質(zhì)為硅膠條，一端設(shè)有齒，另一端設(shè)有與齒相配合的齒孔，可以用來環(huán)扎引道，避免宮頸癌細胞散落。④重復(fù)使用器械的臺上處理：手術(shù)器械作為復(fù)用性物品，每次接觸腫瘤后使用無菌純化水浸泡3～5 min，以有效減少器械上留存的腫瘤細胞。

1.2.2評價方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備時間：由指定的同一名護士采用自制的術(shù)前準(zhǔn)備時間單記錄術(shù)前準(zhǔn)備時間，計算從手術(shù)間巡回護士核對信息開始到手術(shù)醫(yī)生劃皮前結(jié)束，包含完成器械擺臺及物品清點、儀器設(shè)備布局及開機連接、協(xié)助消毒鋪巾及臺上布線等準(zhǔn)備工作的時間；不包含因麻醉或其他原因?qū)е碌臅r間延遲。②手術(shù)配合度：由手術(shù)室婦科亞專科質(zhì)量控制小組成員采用自行設(shè)計的調(diào)查表調(diào)查婦科惡性腫瘤手術(shù)過程中的配合情況，從手術(shù)間布局合理、儀器設(shè)備使用方便、手術(shù)體位對操作的影響、器械擺臺合理、器械傳遞準(zhǔn)確、器械傳遞及時、醫(yī)護配合7個維度進行評分，每個維度評分10分，分?jǐn)?shù)越高配合度越好。③滿意度：調(diào)查主刀醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的滿意度，分為十分滿意、滿意、不滿意3個等級的評價,十分滿意+滿意表示對本臺手術(shù)配合滿意。對照組手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生參與滿意度調(diào)查各63人次，觀察組各57人次。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗、χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間比較 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時間(32.37±1.30) min，對照組(41.24±1.10) min，兩組比較，t=40.342，P=0.000。

2.2兩組手術(shù)配合度評分比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)配合度評分比較 分，

2.3兩組手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對手術(shù)配合的滿意率比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對手術(shù)配合的滿意率比較 人次(%)

3 討論

我國婦科腔鏡手術(shù)處于高速發(fā)展期，腔鏡手術(shù)的規(guī)?；l(fā)展及高清腹腔鏡、3D腹腔鏡、達芬奇機器人手術(shù)等多種腔鏡模式并存的現(xiàn)狀，對手術(shù)室?？谱o士提出了更高的要求[4]。在惡性腫瘤的腔鏡手術(shù)配合過程中，如果手術(shù)配合人員對微創(chuàng)手術(shù)潛在風(fēng)險認(rèn)識不足[5]，?？瞥蓡T之間缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作與溝通模式[6]，巡回護士對儀器設(shè)備的放置不合理，器械護士對器械的裝載與使用不了解，對于各種突發(fā)情況的應(yīng)對能力不足等，將嚴(yán)重制約腔鏡手術(shù)的發(fā)展，影響手術(shù)的順利進行。因此，迫切需要建立標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合體系[7]。標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合是基于建立標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，各項工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格把控，操作規(guī)范化，最大限度地提升手術(shù)室護士的專科配合質(zhì)量，達到手術(shù)配合的規(guī)范化、系統(tǒng)化。

本研究通過對婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的整體流程進行全面梳理，從手術(shù)間布局、儀器設(shè)備擺放、患者體位擺放、手術(shù)人員站位、手術(shù)器械擺臺、手術(shù)操作配合流程、無瘤技術(shù)操作等方面制訂一套系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)配合程序，對臨床護士的操作起到良好的指引作用。標(biāo)準(zhǔn)化的人員站位及布局，便于手術(shù)醫(yī)生操作，減少人員走動，并盡可能降低手術(shù)無菌臺面被污染概率。儀器設(shè)備合理擺放有利于術(shù)者操作的便利性，在術(shù)中人員站位發(fā)生變化時，方便迅速調(diào)整手術(shù)間布局。巡回護士根據(jù)手術(shù)進展自主、規(guī)范調(diào)整手術(shù)體位，既能體現(xiàn)巡回護士對手術(shù)重點環(huán)節(jié)的把控，又能提升患者體位改變時的安全系數(shù)，保障手術(shù)順利進行。器械護士對手術(shù)操作步驟的流程化，使器械護士對手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣更為熟知，變被動配合為主動配合，提高手術(shù)效率及配合質(zhì)量。同時，對婦科腫瘤?？谱o士進行分層培訓(xùn)，對巡回護士與器械護士工作職責(zé)進行嚴(yán)格劃分，做到定崗定責(zé)，責(zé)任落實到人，提高其在手術(shù)配合中的主觀能動性，變被動配合為主動配合。通過實施標(biāo)準(zhǔn)化的配合流程，術(shù)前準(zhǔn)備時間顯著縮短(P<0.01)，手術(shù)間布局合理性、儀器設(shè)備使用方便程度、手術(shù)體位規(guī)范性、醫(yī)護配合度等7個方面，觀察組顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，說明標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合提高了手術(shù)配合質(zhì)量，保障了患者安全；同時手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的滿意度顯著提升，說明標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程得到醫(yī)護人員的認(rèn)可。

4 小結(jié)

婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合，增強了巡回護士與器械護士的主動配合意識，有效縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間；規(guī)范了手術(shù)間儀器設(shè)備的布局與連接方式；通過擺放科學(xué)的手術(shù)體位，實施無縫式的醫(yī)護配合模式，提升了手術(shù)配合質(zhì)量，保障了患者安全，提高了醫(yī)生滿意度。