莫選菊，張曉，彭繼海，劉璋來，張曼，黎明明，李玲

系統(tǒng)性硬皮病(Systemic Scleroderma)是一種以皮膚增厚、變硬和顯著的纖維增生性微血管病變?yōu)橹饕卣鞯穆宰陨砻庖咝约膊?，發(fā)病年齡多見于30～50歲，發(fā)病率為242～286/100萬。該病首發(fā)部位為手指[1]，經(jīng)歷腫脹期、硬化期、萎縮期，后期手攣縮畸形發(fā)生率高達75%～82%[2]。系統(tǒng)性硬皮病嚴重影響患者的手部精細功能和日?；顒覽3]，降低患者的生活質(zhì)量[4]。Mugii等[5]對系統(tǒng)性硬皮病患者進行手指伸展運動訓練1個月后，手指功能顯著提高。另有研究顯示，抗阻運動訓練能減輕肌肉組織的炎癥和纖維化[6]，對增加肌肉力量和耐力等更顯優(yōu)勢[7]。蠟療具有較強的溫熱作用，能軟化肌膚角質(zhì)層，增加膠原纖維組織的可延伸性、皮膚的彈性和柔韌性等[8]。筆者對27例穩(wěn)定期系統(tǒng)性硬皮病患者給予腕指抗阻運動聯(lián)合蠟療，取得較滿意效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年2月至2019年12月在我院接受治療的系統(tǒng)性硬皮病患者為研究對象。入選標準：年齡≥18歲；確診系統(tǒng)性硬皮病處于穩(wěn)定期，手指總主動活動度≥180°；意識清楚，能理解并配合完成運動操；知情，同意參與本研究。排除標準：確診高血壓、嚴重心肺疾病及營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、急性肢體血栓、惡性腫瘤或伴有急性病、傳染病、腎移植及不穩(wěn)定期的炎性肌病、雙手有潰瘍、腕指關(guān)節(jié)已完全融合者。共納入患者60例，釆用隨機數(shù)字表分為對照組及觀察組各30例，在12周的干預(yù)期間兩組分別脫落5例和3例，最終對照組25例和觀察組27例完成本研究。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組給予?？扑幬锶缣瞧べ|(zhì)激素或合用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療及常規(guī)護理，如觀察患者的病情和情志狀態(tài)，給予服藥指導、飲食指導、手部保護措施、心理疏導及相關(guān)健康教育等，并鼓勵患者適當進行手部按摩、手握拳和腕指伸展活動以及全身運動如散步、太極拳等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受蠟療聯(lián)合腕指抗阻運動，具體如下。

1.2.1.1蠟療聯(lián)合腕指抗阻運動 住院期間實施2周，每天上午、下午各1次。每次先蠟療20～30 min，之后休息約30 min，接著完成一套腕指抗阻運動操。①蠟療。采用53℃浸蠟法。患者用自來水清洗雙手后用快速洗手液再次清洗，然后指導患者五指稍微張開伸直，緩慢放入蠟液中直至浸沒手腕上約5 cm時把手抽出蠟液面，并囑患者此時手指勿作任何活動以免蠟?zāi)て屏?，待蠟?zāi)だ鋮s(約15 s)后，再次重復上述操作共5次。蠟液塑形后約30 min卸除，并囑患者除蠟后30 min內(nèi)不洗手，以便更好地保持手腕指溫度。整個浸蠟操作過程中護士均要在患者身旁給予指導、觀察，詢問患者是否適應(yīng)當前的蠟液溫度，若有不適立即卸除蠟?zāi)ぁ＂谕笾缚棺柽\動。除蠟后約30 min進行。由經(jīng)過運動方案標準化培訓的2名科室專責護士對患者進行一對一腕指抗阻運動訓練指導。開始訓練前先進行手指各關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)柔韌活動約5 min，接著實施腕指抗阻運動，共5個動作。動作1手指曲屈:五指插入分指握力球，用最大力向內(nèi)握緊握力球,兩手可交替進行。動作2手指伸展:五指插入手指張力訓練器，用最大力向外伸展,兩手可交替進行。動作3手指外展:兩個手指插入手指張力訓練器，這兩個手指用最大力向外伸展,每兩手指輪換交替進行。動作4手指內(nèi)收:兩手指間夾住筆筒中的1支鉛筆，并將筆夾出筆筒用最大力夾住約1 min，每兩手指輪換交替進行。動作5手腕訓練:手握啞鈴，手腕最大幅度向上、向下、向內(nèi)、向外等方向緩慢依次活動，兩手交替進行。每個動作以10次為1組，5個動作連貫完成，做2組，2組間休息1 min。抗阻運動訓練后對手指各關(guān)節(jié)進行按摩和拉伸活動5～10 min。若患者運動期間出現(xiàn)體力耗竭、胸悶、低血糖癥狀、頭暈、暈厥前癥狀等，立即終止運動。

1.2.1.2單行腕指抗阻運動 出院后實施10周。即患者出院后繼續(xù)按照在院期間的方案做腕指抗阻運動操，每天上、下午各1次。由科室2名專責護士建立系統(tǒng)性硬皮病腕指運動微信群。于患者出院前發(fā)放腕指抗阻運動操圖紙和微視頻以及患者日記手冊，并囑患者遵照運動操圖紙或微視頻進行訓練，運動后填寫患者日記手冊。專責護士每天在患者微信群進行運動考勤、提醒、督導和答疑。

1.2.2評價方法 ①手握力。采用由廣東省香山衛(wèi)器有限公司生產(chǎn)的同一款電子握力計，以kg為單位。用力前有1～2 s的準備時間，待發(fā)出開始命令后，受試者以最大力握3次(直到無法或不愿繼續(xù)維持施力為止)。每2次之間休息1～2 min。取3次測試的平均值。數(shù)值越高代表患者的手握物能力越強。②Jebsen手功能測試。該測試由7個類似日?；顒拥母鞣N精細動作任務(wù)構(gòu)成[9]，包括書寫4句話(每句由4～7字組成)，翻轉(zhuǎn)5張卡片，揀小物體放入容器內(nèi)，使用勺子和5粒豆模擬進食，在木板上堆疊4個棋塊，移動5個直徑8 cm、高10 cm的輕的空瓶罐，移動5個直徑8 cm、高10 cm的450 g的瓶罐。因用手書寫習慣不同，在評估中去除書寫項。以秒表計時器分別記錄以上6項子測驗項目的完成時間，完成時間越短代表手功能越好、越靈活。③生活質(zhì)量。采用簡明生活質(zhì)量量表(SF-36)[10]，包含軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度36個條目。計算8個維度中各條目分值并轉(zhuǎn)換成標準分(100分)，分值越高，生活質(zhì)量越好。以上各項均由專責護士于干預(yù)前及干預(yù)第12周末患者隨訪時收集資料。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后手功能比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后手功能比較

2.2兩組干預(yù)前后手握力比較 見表3。

2.3兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 見表4。

3 討論

3.1腕指抗阻運動聯(lián)合蠟療有利于提高患者的手功能 蠟療是將醫(yī)療用石蠟加熱熔解后作為導熱體將熱能傳入病患部位達到治療目的，其具有抗感染、鎮(zhèn)痛效果，改善局部營養(yǎng)，促進組織修復再生[8]。蠟療能軟化瘢痕和粘連的結(jié)締組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍，有利于對攣縮關(guān)節(jié)進行功能鍛煉[11]。石蠟還具有良好的可塑性和包覆能力，能夠有效貼敷在患處。抗阻運動訓練可增加肌肉體積和改善肌肉組織代謝，更有利于改善肌肉力量和耐力[12]，能明顯阻止肌萎縮。本研究通過腕指抗阻運動聯(lián)合蠟療干預(yù)后，Jebsen手功能測試結(jié)果顯示觀察組左右手6項指標及總體測試完成時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明這種聯(lián)合干預(yù)有利于提高系統(tǒng)性硬皮病患者的手功能。但兩組干預(yù)后左右手握力測試數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義，需要進一步延長干預(yù)時間及效果觀察時間，以驗證干預(yù)效果。

表3 兩組干預(yù)前后手握力比較

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 分，

3.2腕指抗阻運動聯(lián)合蠟療有利于部分改善患者的生活質(zhì)量 手指是人類最重要且精巧的器官之一，是人類特有的“勞動器官”。手的機能狀態(tài)對于人類的生存質(zhì)量至關(guān)重要。系統(tǒng)性硬皮病致使手指腕關(guān)節(jié)僵硬及功能障礙等明顯限制了患者的日?；顒?、降低其工作能力，甚至使其無法再從事社會工作，導致患者自尊心受損，情緒低落以及明顯的社會孤獨感，進一步增加并發(fā)癥發(fā)生率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。蠟療聯(lián)合腕指抗阻運動增加了患者舒適感和指腕關(guān)節(jié)的活動范圍，提高了患者的手功能，從而增強了患者的日常活動能力和勞動能力，且在運動過程中患者精神集中，減少了不良思慮，增加了患者的生活樂趣。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SF-36中的總體健康及精神健康維度評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01),表明蠟療聯(lián)合腕指抗阻運動能部分改善患者的生活質(zhì)量。但兩組干預(yù)后其他6個維度評分差異無統(tǒng)計學意義,可能與觀察期較短有關(guān),且兩組干預(yù)后SF-36各維度評分均較低,需要進一步完善該干預(yù)方案并探索有效改善系統(tǒng)性硬皮病患者生活質(zhì)量的方法。

4 小結(jié)

本研究在?？扑幬镏委煹幕A(chǔ)上對穩(wěn)定期系統(tǒng)性硬皮病患者實施腕指抗阻運動聯(lián)合蠟療，提高了患者的手功能，部分改善了患者的生活質(zhì)量。本研究樣本量較少，且干預(yù)時間及效果觀察期均較短(12周)，而系統(tǒng)性硬皮病病程長，以后擬擴大樣本量、延長干預(yù)時間，驗證長期干預(yù)效果，并進一步探索有效提高患者手握力及生活質(zhì)量的方法。