劉婷，張兆芳，郭磊，孫佳麗，劉寶燕

視網(wǎng)膜母細胞瘤(Retinoblastoma，RB)是嬰幼兒常見的眼內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率為1/(18 000～20 000)[1]。視網(wǎng)膜母細胞瘤可嚴重危害患兒視力，約占兒童致盲原因的5%。若治療不及時，腫瘤可發(fā)生顱內(nèi)和全身轉(zhuǎn)移，最終威脅患兒生命；若積極治療，5年生存率可達87%～99%[2]。其治療方式由早期的眼球摘除為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)減容為主的個體化綜合治療。其中，超選擇性眼動脈灌注化療(Intra-Arterial Chemotherapy，IAC)是使用微導(dǎo)管將化學(xué)藥物精準灌注入眼動脈，通過局部高濃度藥物作用達到抗腫瘤目的。此項技術(shù)對于晚期、復(fù)發(fā)或者靜脈化療無效的視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒療效顯著[3]。但由于嬰幼兒各器官發(fā)育尚未完善,心智和認知能力均處于不成熟階段，對化療藥耐受性差[4]，存在圍術(shù)期體溫不穩(wěn)定、局部和全身潛在并發(fā)癥多等問題[5]。手術(shù)方案實施、化療藥選擇、并發(fā)癥治療、眼底檢查、影像學(xué)評估等涉及多學(xué)科合作，圍術(shù)期護理牽涉多個專業(yè)，目前缺乏統(tǒng)一、高效的管理方案，從而影響護理質(zhì)量、治療效果和預(yù)后。本研究制訂IAC圍術(shù)期綜合護理管理方案，用于127例患兒，取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7～11月我院介入醫(yī)學(xué)科收治的107例行IAC的視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒為對照組，2019年2～6月收治的127例患兒為觀察組。納入標(biāo)準：①依照國際眼內(nèi)視網(wǎng)膜母細胞瘤分級標(biāo)準[6]診斷為D或E期，單眼；②年齡28 d至36個月；③需行IAC；④家長能正常溝通，知情且同意參與本研究。排除標(biāo)準：①合并其他心腦血管等重大疾?。虎谝寻l(fā)生視神經(jīng)侵犯、顱內(nèi)或全身轉(zhuǎn)移。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組按常規(guī)流程由介入科醫(yī)生制定手術(shù)方案，術(shù)前禁飲食6 h，圍術(shù)期實施常規(guī)護理干預(yù)，出院7 d后電話隨訪1次。觀察組采用嬰幼兒IAC圍術(shù)期護理管理方案，具體如下。

1.2.1成立IAC圍術(shù)期綜合管理小組制定IAC護理管理方案 包括介入科醫(yī)生2名，眼科醫(yī)生1名，影像科醫(yī)生1名，麻醉科醫(yī)生1名，介入手術(shù)室護士1名，介入科護士1名，眼科護士長1名，介入醫(yī)學(xué)科護士長1名；其中博士2名，碩士3名，本科4名。管理小組檢索并學(xué)習(xí)2008年11月至2018年11月發(fā)表的相關(guān)中英文文獻，同時結(jié)合《兒科介入放射學(xué)》《介入治療護理學(xué)》《眼內(nèi)腫瘤圖譜與教程》等教材和臨床實踐經(jīng)驗，形成IAC圍術(shù)期綜合護理管理方案。

1.2.2醫(yī)護聯(lián)合培訓(xùn) 方案實施前1個月管理小組每周二、周五18:00～20:00對介入科醫(yī)護人員進行醫(yī)護聯(lián)合理論培訓(xùn)，共12學(xué)時。眼科醫(yī)生介紹眼科專業(yè)相關(guān)評估和治療原則，麻醉醫(yī)生講解術(shù)前麻醉評估及術(shù)中麻醉配合的注意事項，介入科醫(yī)生介紹介入手術(shù)的相關(guān)知識、操作流程和配合注意事項，影像科醫(yī)生講解視網(wǎng)膜母細胞瘤的影像學(xué)評估方法，介入科護士長介紹圍術(shù)期護理干預(yù)措施和整體方案的合作流程及工作分配、注意事項。同時成立專項培訓(xùn)微信群，授課老師和參培人員加入，培訓(xùn)課件和參考文獻發(fā)至微信群，方便隨時復(fù)習(xí)、查閱，對授課中存在的問題，在微信中隨時提問，共同討論。第4周由組長采用書面方式考核參與圍術(shù)期工作的所有醫(yī)護人員相關(guān)操作流程和理論知識，并全部達標(biāo)。

1.2.3實施IAC圍術(shù)期護理管理方案

1.2.3.1多學(xué)科聯(lián)合評估制訂手術(shù)方案 介入科醫(yī)生通過MRI和彩色多普勒檢查進行影像學(xué)評估，了解腫瘤浸潤程度及是否全身轉(zhuǎn)移等。眼科醫(yī)生采用雙目間接檢眼鏡或數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)檢查眼底情況，評估腫瘤大小、顏色、鈣化程度、表面視網(wǎng)膜血管擴張、出血情況等。責(zé)任護士通過焦慮自評量表(SAS)評估家長的心理狀況，術(shù)前有焦慮情緒的家長(SAS≥50分)由兼職心理咨詢師實施針對性的心理干預(yù)，幫助其正確認識腫瘤，提供情感支持，保證手術(shù)順利進行。根據(jù)各項檢查和測評結(jié)果綜合評估病情，責(zé)任護士參與術(shù)前討論，共同制訂手術(shù)方案，準確掌握圍術(shù)期的關(guān)注要點，化療藥和術(shù)后用藥種類，術(shù)中動脈灌注壓力、速度、時間等。

1.2.3.2兒童個性化禁食禁飲流程 麻醉醫(yī)生術(shù)前對患兒年齡、體質(zhì)量、病情進行評估，在保證全身麻醉安全的前提下，結(jié)合不同年齡段兒童的消化吸收特點合理禁食禁飲，2～3歲患兒術(shù)前6 h給予易消化的面條、魚、青菜、牛奶、米粥等后禁食，1～2歲患兒術(shù)前4 h給予配方奶粉、糊狀面條、雞蛋羹等食物后禁食，1歲以下患兒術(shù)前4 h給予母乳后禁食。經(jīng)麻醉醫(yī)生評估未合并其他特殊疾病的各年齡段患兒術(shù)前2 h均遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖50～200 mL口服后禁飲。

1.2.3.3綜合護理干預(yù)兒童術(shù)前焦慮 巡回護士術(shù)前訪視時，向家長了解患兒平時的興趣愛好，如喜歡的玩具、動畫片、游戲或圖書并做好記錄。術(shù)前30～40 min患兒在1名家長陪同下進入改良麻醉誘導(dǎo)間。房間墻面貼卡通貼紙，擺放玩具架、圖書角和平板電腦，年齡較大的患兒可以使用平板電腦觀看喜愛的節(jié)目。與家長分離前，麻醉醫(yī)生給予適量的鎮(zhèn)靜劑，用轉(zhuǎn)運車將患兒轉(zhuǎn)運至手術(shù)間。

1.2.3.4圍術(shù)期體溫管理 除常規(guī)使用蓋被遮蓋患兒非手術(shù)區(qū)域外，還對消毒液、對比劑、生理鹽水沖洗液和術(shù)中補液進行加溫，液體溫度保持在37～38℃；術(shù)中和術(shù)后復(fù)蘇時使用充氣式保溫毯，使用前至少預(yù)加熱15 min，利用空氣對流加溫，預(yù)防圍術(shù)期低體溫。

1.2.3.5預(yù)防眼部并發(fā)癥 患兒全麻后眼瞼不能完全閉合，眼球暴露在空氣中，易發(fā)生眼部干燥不適，麻醉后，巡回護士在患兒結(jié)膜囊內(nèi)涂抹氧氟沙星眼膏，使眼球保持濕潤。另外，醫(yī)生實施股動脈穿刺時和灌注化療藥物前兩個時段，巡回護士均給予鹽酸羥甲唑啉噴霧劑噴鼻和1%去氧腎上腺素注射液濕敷術(shù)側(cè)眼瞼及前額，收縮皮膚黏膜分支血管，減少灌注化療藥對局部的刺激。責(zé)任護士于術(shù)后1 h開始按醫(yī)囑給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液順序滴患眼，每晚夜間臨睡前給予氧氟沙星眼膏涂患眼，預(yù)防角膜干燥；術(shù)后連續(xù)使用5～7 d。責(zé)任護士使用自行設(shè)計的彩頁宣教單為家長指導(dǎo)和示范滴眼方法。

1.2.3.6微信隨訪 患兒出院時，邀請照顧者加入隨訪微信群，同時責(zé)任護士將患兒信息根據(jù)時間分類整理進行詳細登記。每日責(zé)任護士在微信群及時解答照顧者在日常護理中的難題和疑問。對于治療方案的相關(guān)問題，咨詢?？漆t(yī)生后，24 h內(nèi)給予解答。

1.2.4實施方案的質(zhì)量督導(dǎo) 在方案實施過程中，由介入科護士長和1位高年資醫(yī)生每周對方案實施質(zhì)量進行評價。24 h內(nèi)在微信工作群反饋存在的問題，并進一步督導(dǎo)質(zhì)量持續(xù)改進。

1.3評價方法 ①入手術(shù)間前的焦慮水平。固定1～2名巡回護士采用改良耶魯術(shù)前焦慮評分[7]測量患兒入手術(shù)間前的焦慮評分。②圍術(shù)期體溫。設(shè)計專用表格，由巡回護士和麻醉復(fù)蘇間護士記錄患兒入手術(shù)室時(T1)、手術(shù)開始后10 min(T2)及30 min(T3)、轉(zhuǎn)入復(fù)蘇間時(T4)、復(fù)蘇10 min(T5)及30 min(T6)的體溫。③圍術(shù)期各種類并發(fā)癥發(fā)生率?？剖抑朴唶g(shù)期并發(fā)癥統(tǒng)計表，由巡回護士和責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)生手術(shù)記錄和病程記錄每日總結(jié)、填寫直至患兒術(shù)后3 d出院。④患兒家長滿意度。自行設(shè)計調(diào)查問卷于患兒出院當(dāng)天調(diào)查，包括人院宣教、環(huán)境介紹、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、檢查注意事項、護理人員服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、操作核對方式、患兒衛(wèi)生處置、出院宣教10個項目，從“不滿意”到“滿意”依次賦0～3分，總分25～30分為滿意，15～24分為較滿意，5～14分為基本滿意，<5分為不滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法、秩和檢驗及重復(fù)測量的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前焦慮評分比較 對照組和觀察組入手術(shù)間前的改良耶魯術(shù)前焦慮評分分別為(56.76±3.46)、(32.42±3.83)分，兩組比較，t=50.593，P=0.000。

2.2兩組圍術(shù)期不同時刻體溫比較 見表2。

2.3兩組圍術(shù)期各類并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表2 兩組圍手術(shù)期不同時刻體溫比較

表3 兩組圍術(shù)期各類并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.4兩組照顧者滿意度比較 見表4。

表4 兩組照顧者滿意度比較 例

3 討論

3.1實施IAC圍術(shù)期綜合護理管理可有效降低患兒術(shù)前焦慮 視網(wǎng)膜母細胞瘤多發(fā)生于3歲以內(nèi)的嬰幼兒[8]，患兒心智和認知能力均不成熟，對手術(shù)室陌生環(huán)境存在排斥心理，術(shù)前易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒，進而造成強烈應(yīng)激、延長術(shù)后恢復(fù)時間、增加麻醉蘇醒期躁動等[9]。本研究顯示，觀察組入手術(shù)間前的焦慮評分顯著低于對照組(P<0.01)，表明實施IAC圍術(shù)期綜合護理管理方案可有效降低患兒術(shù)前焦慮。可能因為觀察組在多學(xué)科合作下評估患兒性格、喜好、基礎(chǔ)疾病、麻醉風(fēng)險后，實施個性化綜合護理干預(yù)，減少手術(shù)等待時患兒的恐懼，避免患兒與父母分離時的焦慮。這與其他兒童圍手術(shù)期焦慮相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。

3.2實施IAC圍術(shù)期綜合護理管理可有效提高圍術(shù)期體溫 全身麻醉能降低人體30%的正常代謝率，由于兒童特殊的解剖學(xué)及生理學(xué)特點，術(shù)后低體溫發(fā)生率高達50%～90%[11]，麻醉時間>2 h的患兒發(fā)生率明顯增高[12]。低體溫患兒常伴有皮膚花斑、哭鬧和煩躁不安等表現(xiàn)，控制不佳的術(shù)后低體溫會引發(fā)嚴重的呼吸抑制等并發(fā)癥[11]。介入手術(shù)不同于傳統(tǒng)外科手術(shù)，術(shù)中使用的大型數(shù)字減影血管成像系統(tǒng)(DSA)在運行中要求空調(diào)設(shè)定在18～22℃，兒童術(shù)中保暖的措施至關(guān)重要。表2顯示，圍術(shù)期體溫的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，表明實施IAC圍術(shù)期綜合護理管理可有效避免患兒圍術(shù)期低體溫發(fā)生。分析原因，術(shù)中使用的充氣式保溫毯一方面能提高患兒皮膚溫度，減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移；另一方面可防止體表熱量向環(huán)境擴散。另外，對對比劑、生理鹽水沖洗液和術(shù)中補液進行加溫，液體直接通過動脈和靜脈進入循環(huán)系統(tǒng)，能有效維持患兒術(shù)中的核心體溫，使體表與內(nèi)部的溫度梯度減小[12]。

3.3實施IAC圍術(shù)期綜合護理管理可提升照顧者滿意度 本研究顯示，觀察組照顧者滿意度顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明實施IAC圍術(shù)期綜合護理管理方案有利于提升照顧者的滿意度。分析原因，首先多學(xué)科醫(yī)護聯(lián)合管理模式，從對病情的精準評估、麻醉前的興趣誘導(dǎo)、分離時的安全鎮(zhèn)靜到圍術(shù)期健康宣教及并發(fā)癥相關(guān)護理，組成一套無縫隙的管理流程，注重對患兒及照顧者的人文關(guān)懷和就醫(yī)感受，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。出院隨訪雖然由責(zé)任護士承擔(dān)，但隨訪和宣教內(nèi)容由多學(xué)科專業(yè)團隊聯(lián)合提供，保證了知識的專業(yè)性、正確性。微信隨訪的應(yīng)用不但能幫助護士對照顧者進行健康教育、督導(dǎo)復(fù)診、隨訪并發(fā)癥情況、在線答疑等，還能第一時間發(fā)現(xiàn)其不良情緒，最大限度滿足照顧者的心理需求，提供心理支持。本方案術(shù)前2 h給予10%葡萄糖水能刺激類似于正常膳食的胰島素反應(yīng)，降低患兒胃腸道不適感，減少患兒術(shù)前的煩躁、哭鬧等，能明顯提高照顧者的滿意度。

4 小結(jié)

本研究采用多學(xué)科協(xié)作的模式，將治療和護理緊密結(jié)合，根據(jù)患兒的年齡特點、性格、疾病分期等制訂個性化的管理方案，實施IAC圍術(shù)期綜合護理管理方案，降低了患兒術(shù)前焦慮，穩(wěn)定圍術(shù)期體溫，提升照顧者的滿意度。但兩組各類并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，可能與樣本量較小、并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān)。未來可在此基礎(chǔ)上不斷完善方案，開展多中心、大樣本研究，探討遠期隨訪結(jié)果。