李 鴿 張 虹 張清平 陳 平 藺兆星 王耀斐 楊曉棟 王 冠 賀 琪

1陜西省地方病防治研究所，陜西西安，710003;2陜西省皮膚性病防治所，陜西西安，710003

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，潛伏期較長[1]，主要侵襲皮膚和周圍神經(jīng)系統(tǒng)[2]。如果不及時(shí)治療，麻風(fēng)可導(dǎo)致周圍神經(jīng)的永久性損傷，出現(xiàn)眼手足等部位畸殘[3]。麻風(fēng)病例的檢測(cè)基于一系列臨床表現(xiàn)，根據(jù)不同的治療目的將病例分為少菌型(paucibacillary，PB)和多菌型(multibacillary，MB)麻風(fēng)。多菌型麻風(fēng)主要是由于調(diào)控麻風(fēng)桿菌細(xì)胞免疫無應(yīng)答[4]導(dǎo)致的該病侵襲性進(jìn)展，其特點(diǎn)是高傳染性和高數(shù)量的功能性畸殘[5]。麻風(fēng)畸殘不僅影響麻風(fēng)患者的生存質(zhì)量，而且因而產(chǎn)生的社會(huì)歧視可能會(huì)誘發(fā)其心理問題。世衛(wèi)組織提出在2000年年底實(shí)現(xiàn)全球消滅麻風(fēng)的目標(biāo)[6]，然而，盡管廣泛實(shí)施了有效的防治措施，但在過去十年中，全球新病例數(shù)幾乎保持不變，每年約有25萬新發(fā)現(xiàn)病例[7]。麻風(fēng)仍未被消滅，其潛在的致殘性[8]加劇了相關(guān)的社會(huì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]，因此消除麻風(fēng)仍然是一個(gè)重大的國家公共衛(wèi)生問題。我國陜西省麻風(fēng)整體呈低流行狀態(tài)[10]，但多菌型比例[11]及畸殘比[12]仍處于較高水平[9]。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新、復(fù)發(fā)麻風(fēng)診斷依據(jù)《麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)WS291-2008》；病例分類按照我國現(xiàn)行常用的1987年WHO麻風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)；殘疾分級(jí)按照WHO 1988年麻風(fēng)殘疾分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 資料來源 新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例報(bào)告資料來源于全國麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)報(bào)告的確診病例。人口數(shù)據(jù)來源于陜西省統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.3 研究方法 該研究是一項(xiàng)觀察性、回顧性研究，納入系統(tǒng)2004-2020年收集的麻風(fēng)新發(fā)病例305例。調(diào)查變量包括性別、民族、職業(yè)、教育程度、婚姻狀況、居住史、年齡、發(fā)現(xiàn)方式、皮損情況、反應(yīng)情況、查菌情況、神經(jīng)損害情況、以及畸殘分級(jí)。剔除信息不完整的病例數(shù)據(jù)(n=63)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2010建立新、復(fù)發(fā)麻風(fēng)病例報(bào)告資料數(shù)據(jù)庫，分別使用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、多元Logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在SPSS 19.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量變量以描述性統(tǒng)計(jì)的方式表示(均值和標(biāo)準(zhǔn)差)，定性變量以率和95%置信區(qū)間表示。為了統(tǒng)計(jì)的目的，我們把分析變量分成了不同的類別。我們分別進(jìn)行了Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)和Levene檢驗(yàn)來評(píng)估定量變量的正態(tài)性和方差齊性。采用卡方檢驗(yàn)分析各因素的影響，結(jié)果以優(yōu)勢(shì)比(社會(huì)人口學(xué)因素與臨床因素)表示。顯著性水平為P<0.05。采用Logistic回歸分析對(duì)混雜變量進(jìn)行調(diào)整，以確定麻風(fēng)MB型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為了確定哪些獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)與麻風(fēng)的操作分類相關(guān)，我們使用了正向逐步邏輯回歸方法。該方法采用一種為二分類的定性變量設(shè)計(jì)的模型來分析每個(gè)自變量的顯著性。最終得到邏輯回歸模型將受試者分為PB型和MB型。正確識(shí)別的百分比為89.2%。結(jié)果顯示，該方法的正確率高于隨機(jī)正確率的比例(50%)。模型全局性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表明由預(yù)測(cè)概率獲得的期望頻數(shù)與觀察頻數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.713)，即模型擬合較好。

2 結(jié)果

2.1 麻風(fēng)病例基本情況 系統(tǒng)顯示，2004-2020年陜西省共有305例麻風(fēng)新發(fā)病例，其中69.5%為男性病例；98.7%為漢族病例；職業(yè)為農(nóng)民的麻風(fēng)新發(fā)病例居多，占總病例數(shù)的91.1%；受教育年限9年及以上的病例數(shù)為6例，受教育年限1年以上但不滿9年的198例、文盲或半文盲(受教育年限不足1年)為101例，分別占病例總數(shù)的2.0%、64.9%和33.1%；70.8%有過婚史(216例)，29.2%無婚史(89例)；97.4%的病例在本地長居；患病年齡14～83歲；16.1%的麻風(fēng)患者確診時(shí)年齡在60歲及以上；32.8%的病例來自家內(nèi)傳染，12.5%的病例來自家外傳染，54.8%的病例無明確傳染來源；確診病例以MB居多(272例)，占總病例的89.2%。男、女患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的例數(shù)分別為183例、64例，與女性患者相比，男性患者較易出現(xiàn)神經(jīng)損傷(P<0.001;OR:0.35; 95%CI:0.194～0.630)；麻風(fēng)畸殘的60歲以上患者186例、60歲以下患者47例；出現(xiàn)神經(jīng)損傷的60歲以上患者202例、60歲以下患者45例，確診時(shí)年齡在60歲以上的患者相對(duì)較易出現(xiàn)麻風(fēng)畸殘(P<0.001;OR:0.113; 95%CI:0.027～0.478)和神經(jīng)損傷(P=0.035;OR:0.333; 95%CI:0.115～0.965)；

2.2 多菌型麻風(fēng)和社會(huì)人口因素 經(jīng)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，性別、教育程度、居住史、確診時(shí)年齡和患者的麻風(fēng)分型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單變量分析結(jié)果表明，性別(P=0.043)、教育程度(P=0.006)、居住史(P=0.014)、確診時(shí)年齡(P=0.019)與因變量之間的聯(lián)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。校正后的logistic回歸分析結(jié)果顯示，確診時(shí)年齡≥60歲(OR=1.034,95%CI=1.001～1.068;P<0.05)與多菌型麻風(fēng)顯著相關(guān)。

表1 社會(huì)人口變量與麻風(fēng)分型的關(guān)系

2.3 多菌型麻風(fēng)及臨床因素分析 在89.2%的多菌型麻風(fēng)病例中，21.32%的皮損數(shù)量<5塊，85.66%無明顯麻風(fēng)反應(yīng)，34.93%查菌無陽性，19.49%無神經(jīng)損害，22.43%無畸殘。分析顯示，與>5塊皮損的患者相比，<1塊皮損的患者不太可能被歸類為多菌型麻風(fēng)。多菌型麻風(fēng)常見有神經(jīng)損害、皮膚涂片查菌陽性或畸殘程度為I級(jí)或II級(jí)(表2)。校正后的Logistic回歸分析顯示，與多菌性麻風(fēng)相關(guān)的臨床變量包括>5塊皮損(OR=7.880, 95%CI=2.506～24.775;P<0.01)，≥2條神經(jīng)損害(OR=3.516, 95%CI=1.076～11.491;P<0.05)。

表2 麻風(fēng)的臨床變量和形式之間的關(guān)系

3 討論

本研究結(jié)果反映了所研究地區(qū)麻風(fēng)型別差異，主要以MB型麻風(fēng)為主，社會(huì)人口因素及臨床因素都可能影響其發(fā)生和進(jìn)展。在模型調(diào)整后，與PB型麻風(fēng)相比[13]，MB型麻風(fēng)對(duì)男性的影響更大[14]。這一結(jié)果與我國其他地區(qū)的發(fā)現(xiàn)相似[15]?，F(xiàn)階段麻風(fēng)呈低流行趨勢(shì)，男性患者在統(tǒng)計(jì)的每年新發(fā)病例中仍占較高比例，可能由男女遺傳物質(zhì)上的差異導(dǎo)致男性相對(duì)易感造成的[16]。同時(shí)，男性通常活動(dòng)范圍廣，勞動(dòng)強(qiáng)度大，可能更容易接觸到傳染源[17]，這些觀點(diǎn)可以部分解釋男性病例占主導(dǎo)地位的原因。此外，雄性激素與MB型麻風(fēng)之間可能存在一定關(guān)聯(lián)性，尤其是在青春期男性中[18]，大量分泌的雄性激素刺激的免疫反應(yīng)對(duì)疾病控制效果較差[19]。老年人易患MB型麻風(fēng)可能與麻風(fēng)桿菌的潛伏期延長有關(guān)，從而導(dǎo)致遲發(fā)性反應(yīng)[20]。此外，老年人免疫衰老[21]是感染控制的加重因素[22]。之前的一項(xiàng)相關(guān)研究表明，麻風(fēng)的發(fā)病率存在從PB型到MB型，從年輕人到老年人(特別是60歲以上的人群)，從女性到男性(男性更易感)轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象[20]。這是麻風(fēng)流行晚期的特征，存在型比上升，發(fā)現(xiàn)時(shí)平均年齡增加。

即使在模型調(diào)整后，較少的受教育年限也與MB型麻風(fēng)有關(guān)。教育程度高的人更傾向于尋求醫(yī)療服務(wù)從而避免延遲診斷及治療[23]。國外的一項(xiàng)相關(guān)研究得出結(jié)論，麻風(fēng)的傳播并不局限于家內(nèi)環(huán)境[24]。家外傳染也同樣影響疾病[25]的傳播，因此在低流行地區(qū)加大麻風(fēng)防治知識(shí)的宣傳教育，提高群眾知曉率和自我保健意識(shí)是十分必要的[26,27]。>5塊皮損仍然與MB型麻風(fēng)相關(guān)，這表明高濃度的麻風(fēng)桿菌感染可導(dǎo)致更大的組織破壞，從而導(dǎo)致皮膚損傷及變形。國外一項(xiàng)相關(guān)研究分析了麻風(fēng)患者的皮損相關(guān)的先天免疫因素,如在MB型感染的情況下，補(bǔ)體蛋白的激活會(huì)加重炎癥過程并導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷,致使MB型患者的皮損發(fā)生率明顯高于PB型患者[28]?；麣埑潭茸鳛樾l(wèi)生服務(wù)部門診斷和監(jiān)測(cè)麻風(fēng)病例能力的一項(xiàng)指標(biāo)，被劃分為I級(jí)或II級(jí)畸殘的患者與延遲診斷或未能監(jiān)測(cè)到病例有關(guān)[9]。

研究結(jié)果表明，MB型病例在模型調(diào)整后出現(xiàn)I級(jí)或II級(jí)畸殘的概率更高。通過將I級(jí)畸殘(n=96，占總數(shù)的31.48%)添加到II級(jí)畸殘(n=122，占總數(shù)的40.0%)，殘疾患者的數(shù)量增加到218例(71.48%)，這代表了整體殘疾的高百分比。此外，我們的樣本中II級(jí)畸殘的發(fā)生率遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織2016年報(bào)告的6%的全球平均水平[29]。

該研究是基于全國麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)獲得的二手資料，因此相對(duì)有一定的局限性，如信息收集的不一致性、患病率偏倚和橫斷面設(shè)計(jì)等。未來的研究需要考慮縱向研究或地理分布來闡明與感染相關(guān)的因素。