楊玲英,盧強(qiáng)

楊玲英,盧強(qiáng),四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科 四川省成都市 610041

0 引言

十二指腸殘端瘺是難治的極具挑戰(zhàn)性的高位腸瘺之一,術(shù)后發(fā)生率可達(dá)7.7%[1]其發(fā)生后死亡率可達(dá)11.7%[2].十二指腸殘端瘺發(fā)生后,應(yīng)采取及時(shí)有效的干預(yù)措施,無(wú)論是保守治療還是手術(shù)干預(yù),應(yīng)盡可能保證引流通暢及感染控制[3].CT及MRI均能有效提示腸瘺,但無(wú)法動(dòng)態(tài)評(píng)估瘺口及瘺口與周?chē)M織關(guān)系,腔道超聲造影是臨床評(píng)估腸瘺的有效一線(xiàn)方法之一[4],且能引導(dǎo)置管,具有實(shí)時(shí)顯影、便捷操作、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn),所用造影劑聲諾維(SonoVue)具有較好的安全性及低過(guò)敏性[5,6].現(xiàn)將1例十二指腸殘端瘺患者的診斷報(bào)道如下.

1 病例簡(jiǎn)介

患者,女,64歲,因“胃大部切除術(shù)后6 mo,間歇性腹痛4 mo,加重3 d”入院.6 mo前該患者因胃癌行胃大部切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好并拔除腹腔引流管.4 mo前偶有上腹輕微疼痛,因處新冠疫情期間,就診不便,未作特殊處理,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪(fǎng).3 d前上腹痛程度加重,呈間歇性,持續(xù)數(shù)小時(shí)后緩解,伴發(fā)熱,最高達(dá)37.6 ℃,嘗試服用藥物(具體不詳)或更換體位不能緩解癥狀,不伴惡心、嘔吐、里急后重.

2 最終診斷

胃癌術(shù)后(畢Ⅱ式),十二指腸吻合口瘺.

3 治療

血液學(xué)檢查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均(-),中性分葉核粒細(xì)胞百分率79.3%↑,中性分葉核粒細(xì)胞絕對(duì)值6.60x109↑,淋巴細(xì)胞百分率14.8%↓,脂肪酶26 IU/L(-),胰淀粉酶21 IU/L(-).總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素均(-),新型冠狀病毒核酸檢測(cè)及新冠病毒總抗體檢測(cè)(-).

急診CT(入院第1日):前腹壁及鄰近腹腔內(nèi)見(jiàn)片絮狀軟組織影,其內(nèi)散在少許積氣,局部似與十二指腸殘端相通,吻合口瘺待排,胃腸吻合口及十二指腸殘端壁稍腫脹,未見(jiàn)確切腫塊影(圖1).

第一次超聲檢查(入院第3日):上腹部腹壁查見(jiàn)稍強(qiáng)回聲區(qū),范圍約8.3 cm × 1.9 cm × 5.2 cm,邊界欠清楚,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)可見(jiàn)瀑布樣強(qiáng)回聲及裂隙樣低回聲區(qū),內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào).腹腔多間隙查見(jiàn)線(xiàn)片狀無(wú)回聲區(qū).超聲診斷:上腹部腹壁包塊:考慮腹壁感染性病灶.腹腔少量積液(圖2).

患者禁飲、禁食,對(duì)癥支持治療.入院3 d期間患者生命體征平穩(wěn).入院第4日患者再次出現(xiàn)腹痛,腹壁包塊壓痛加劇,復(fù)查血常規(guī)(-).為進(jìn)一步了解腹壁包塊情況,再次行超聲檢查,評(píng)估是否適合超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療.

第二次超聲檢查(入院第4日):腹壁包塊范圍未見(jiàn)明顯增大,液性暗區(qū)范圍較小.結(jié)合CT檢查,考慮腹壁包塊內(nèi)氣體可能來(lái)自腸管,仔細(xì)觀(guān)察包塊與腹腔的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)裂隙樣低回聲區(qū)(后文簡(jiǎn)稱(chēng)裂隙)及氣體強(qiáng)回聲通向腹腔深面,走行迂曲,遠(yuǎn)端與腸道關(guān)系顯示不清晰(圖3).為了解腹壁包塊與腹腔及腸道關(guān)系,遂行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺,擬建立通道后行腔道超聲造影檢查.

超聲引導(dǎo)下穿刺:超聲定位腹壁內(nèi)與腹腔相通的裂隙后,常規(guī)消毒鋪巾,1%利多卡因局部麻醉,在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針,針尖到達(dá)裂隙后,于該處多方向推注生理鹽水,當(dāng)推注無(wú)阻力時(shí),可見(jiàn)鹽水經(jīng)裂隙向深面流動(dòng),但遠(yuǎn)端觀(guān)察不清(圖4).為提高顯影效果,行腔道超聲造影.

圖1 病變區(qū)可見(jiàn)粗細(xì)不均的管狀低密度影,符合積氣改變(橙色箭頭).

圖2 上腹部腹壁積氣(左圖橙色箭頭),腹腔少量積液(右圖橙色箭頭).

圖3 氣體的瀑布樣強(qiáng)回聲及裂隙通向腹腔深面(橙色箭頭).

圖4 推注生理鹽水后,裂隙遠(yuǎn)端觀(guān)察不清(橙色箭頭).

超聲造影:經(jīng)穿刺針注入超聲造影劑SonoVue稀釋液(用0.1 mL SonoVue與40 mL 0.9%生理鹽水混合),裂隙顯影,其走行迂曲且粗細(xì)不均,較寬處約3.6 mm,并可見(jiàn)其與腹腔相通,注射量約5 mL時(shí),可見(jiàn)腸管顯影(圖5).超聲診斷腸瘺合并腹腔瘺道形成.遂行超聲引導(dǎo)下置管引流.

超聲引導(dǎo)下置管引流:通過(guò)同軸穿刺針置入導(dǎo)絲,超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)絲方向,將導(dǎo)絲順利送達(dá)裂隙深面,沿導(dǎo)絲置入10.2F引流管,再次注入SonoVue稀釋液,腸管顯影(圖6).固定引流管,置管順利.置管后第二天患者腹部疼痛明顯緩解.CT顯示引流管末端位于十二指腸瘺口處(圖7).

住院期間,予抗生素治療,堅(jiān)持口服飲食和腸外營(yíng)養(yǎng).患者生命體征穩(wěn)定.置管第二天引流出消化液約500 mL.

4 結(jié)果和隨訪(fǎng)

患者定期隨訪(fǎng)過(guò)程中引流量逐漸減少,置管后3 mo,引流管內(nèi)無(wú)液體引出,拔除引流管.超聲及增強(qiáng)CT顯示瘺道閉合(圖8).

5 討論

圖5 腔道超聲造影顯示裂隙(白色箭頭)及腸管(白色三角形箭頭).

圖6 超聲造影顯示引流管(白色箭頭)及腸管(白色三角形箭頭).

圖7 置管后(左圖)及CT示引流管末端(右圖橙色箭頭).

十二指腸殘端瘺的治療方式多樣,其選擇也一直存在爭(zhēng)議.非手術(shù)治療方式的選擇應(yīng)以促進(jìn)自發(fā)性瘺管閉合為目標(biāo),且近年來(lái)文獻(xiàn)顯示非手術(shù)治療具有一定優(yōu)勢(shì).一項(xiàng)回顧性研究[1]顯示,678例胃及十二指腸術(shù)后患者中52(7.7%)例患者術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺,其中35例(67%)接受了非手術(shù)治療,27例(77%)存活并出院,該研究推薦充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療可作為十二指腸瘺的保守治療方法.Garden等[7]報(bào)道了22例(92%)非手術(shù)方式治療十二指腸瘺成功關(guān)閉的病例.系統(tǒng)回顧[2]指出,除非臨床情況需要再次手術(shù),應(yīng)該嘗試至少4-6 wk的保守治療.選擇手術(shù)治療前,需要充分評(píng)估患者病情,以免發(fā)生額外的并發(fā)癥或再次出現(xiàn)十二指腸瘺.一項(xiàng)意大利的回顧性多中心研究[8]顯示,再次手術(shù)可能導(dǎo)致進(jìn)一步并發(fā)癥的發(fā)生,且患者平均恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)至58 d,而保守治療的患者平均恢復(fù)時(shí)間為25 d.手術(shù)治療也可能造成新瘺管的發(fā)生,其再次發(fā)生率約為20%.

圖8 瘺口及瘺道閉合[左圖超聲、中圖增強(qiáng)CT(白色箭頭)]及皮膚愈合(右圖).

圖9 引流管末端位置示意圖.

十二指腸殘端瘺的早期診斷是比較困難的,當(dāng)病情進(jìn)一步進(jìn)展形成膿腫并伴隨腹痛、高熱、脈速、心率增快時(shí)應(yīng)高度懷疑其發(fā)生.一些研究顯示[8,9]十二指腸瘺發(fā)生在術(shù)后的22 d內(nèi).而本例為6 mo左右,增加了臨床診斷的難度.

CT腸道造影及MR腸道造影是有效診斷腸瘺的影像學(xué)方法.一項(xiàng)2011年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10]提示,CT、US對(duì)腹腔內(nèi)瘺的診斷具有很高的特異性和相對(duì)較低的敏感性,且診斷準(zhǔn)確性相似.在臨床應(yīng)用中,MR預(yù)約與檢查時(shí)間較長(zhǎng)、價(jià)格相對(duì)昂貴,可重復(fù)性小,對(duì)于金屬置入或無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位的患者來(lái)說(shuō),MR應(yīng)用受限.US檢查無(wú)輻射,可重復(fù)性較好,且能在患者床旁檢查,并能將診斷與引流治療一體化.該病例中,CT未能清晰顯示腸瘺的形態(tài),通過(guò)發(fā)現(xiàn)病變區(qū)的氣體影而懷疑可能存在腸瘺.腔道超聲造影可較好顯示瘺口及瘺道的形態(tài),并動(dòng)態(tài)展示瘺口與腸管關(guān)系,減少患者的輻射暴露及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).

腔道超聲造影對(duì)胃腸道術(shù)后瘺的診斷特異性較高,能提示早期無(wú)典型癥狀的和疑似的胃腸道瘺管[4]; 將稀釋超聲造影劑注入手術(shù)時(shí)放置的腹腔引流管,通過(guò)在消化道內(nèi)顯示彌散的超聲造影劑來(lái)間接診斷瘺存在.在該病例中,患者已經(jīng)拔除引流管,此方法不適用.臨床需要尋找瘺口的準(zhǔn)確位置并在瘺口處放置引流管治療,在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺,尋找瘺道并進(jìn)行腔道超聲造影,造影劑沿著瘺道流入瘺口、腸道,最終清晰直觀(guān)顯示瘺道、瘺口及腸道,并精準(zhǔn)放置引流管.

該病例中,患者行胃大部切除術(shù),術(shù)后處于新冠疫情期間,就醫(yī)不便,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸瘺并發(fā)癥的發(fā)生.當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛加重伴低熱,捫及腹壁切口區(qū)包塊時(shí)才就診,超聲檢查及CT提示腹壁包塊內(nèi)的氣體影像有助于引導(dǎo)性分析病因,但仍難以明確顯示瘺口的位置.超聲引導(dǎo)下的穿刺及腔道超聲造影在瘺口及細(xì)小瘺道的顯影中發(fā)揮了重要作用.準(zhǔn)確尋找到瘺口及瘺道并觀(guān)察其走行,置管路徑顯示清晰,最終成功放置引流管,置管末端位于瘺道深面,引流從瘺口流出的液體,保持十二指腸殘端吻合口的相對(duì)干燥,達(dá)到引流治療的目的(圖9).

6 結(jié)論

腔道超聲造影拓展了增強(qiáng)超聲在血管外的應(yīng)用[11-14],為臨床提供了有價(jià)值的診治信息,且得到國(guó)內(nèi)專(zhuān)家及國(guó)外指南的推薦[15,16].在本文案例中,腔道超聲造影能使細(xì)小且彎曲的瘺道顯影,結(jié)合動(dòng)態(tài)超聲實(shí)時(shí)觀(guān)察,準(zhǔn)確定位,精準(zhǔn)穿刺,減少患者痛苦.因此,腔道超聲造影可作為診斷腸瘺的一線(xiàn)影像學(xué)檢查方法.