潘 瑋，李 偉，郝春霞，商臨萍

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 030001

2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)全球結(jié)核病報告提出了世界結(jié)核病的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，目前我國在全球30個高結(jié)核病負擔國家中排名第2位[1]。2017年我國約有88.9萬例結(jié)核病人，其中艾滋病病毒(HIV)相關(guān)結(jié)核約有1.2萬例，耐多藥和耐利福平結(jié)核約7.3萬例[1]，是耐多藥和耐利福平結(jié)核耐藥病例最多的3個國家之一。結(jié)核病在我國是嚴重的公共衛(wèi)生問題，結(jié)核病造成疾病負擔的下降速度不足以達到“終止結(jié)核病戰(zhàn)略”的第1個里程碑(2020年)[1]。醫(yī)療機構(gòu)是結(jié)核病感染的高危險區(qū)域，但50%以上的醫(yī)療機構(gòu)對于結(jié)核病感染的控制工作關(guān)注度不高，缺乏實際的工作和相關(guān)數(shù)據(jù)[2]。三級綜合醫(yī)院承擔了區(qū)域內(nèi)醫(yī)教研防工作的中心任務，門急診是病人進入醫(yī)院接受診療的必經(jīng)之路，而結(jié)核病人首次就醫(yī)往往選擇非結(jié)核病定點診療機構(gòu)。知識-態(tài)度-行為理論模式認為知識既可直接影響行為，也可通過影響態(tài)度而間接影響行為[3]。作為最早、最直接與病人接觸的醫(yī)務人員，門急診護士熟練掌握和靈活應用結(jié)核病防控知識對預防結(jié)核分枝桿菌的傳播具有重要意義[4]。本研究為了解三級綜合醫(yī)院門急診護士結(jié)核病防治知識水平，為科學規(guī)范結(jié)核病防治行為提供依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

山西省4座城市的8所三級甲等綜合醫(yī)院的門急診在職、注冊護士491名，其中門診護士222名、急診護士269名。納入標準：知曉研究目的，自愿參加本研究的在職、注冊門急診護士。排除標準：由于某種原因不能配合接受調(diào)查者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

采用問卷調(diào)查法，自行設(shè)計結(jié)核病防控核心信息調(diào)查問卷。問卷結(jié)核病防控部分框架設(shè)計參照《世界衛(wèi)生組織結(jié)核感染預防控制指南(2019年更新版)》[5]。內(nèi)容包括調(diào)查對象一般情況及疾病基礎(chǔ)知識、行政管理控制、環(huán)境工程控制和呼吸防護4部分的10項核心信息，其中疾病基礎(chǔ)知識部分3項、行政管理控制部分3項、環(huán)境工程控制部分1項、呼吸防護部分3項。

1.2.2 調(diào)查方法

采用整群抽樣的方法，發(fā)放問卷500份，收回有效問卷491份，有效回收率為98.20%。調(diào)查取得研究對象知情同意，采用統(tǒng)一調(diào)查方法，問卷填寫完成后及時收回，剔除無效問卷，數(shù)據(jù)錄入后另1名課題組成員核對檢查。

1.3 評價指標

單一信息知曉率=正確回答某單一信息人數(shù)/答題總?cè)藬?shù)×100%；核心信息總知曉率=所有調(diào)查對象正確回答信息的總數(shù)/被調(diào)查對象回答條目總數(shù)×100%；核心信息全部知曉率=10條核心信息全部正確回答的被調(diào)查對象人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epi Data 3.1軟件錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，知曉率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料(見表1)

表1 調(diào)查對象的一般資料(n=491)

2.2 結(jié)核病防控核心信息知曉情況

調(diào)查結(jié)果顯示，10條結(jié)核病防控核心信息總知曉率為69.2%(3 396/4 910)。環(huán)境工程控制部分知曉率最高為87.9%，呼吸防護部分知曉率最低為45.1%。其中結(jié)核病基礎(chǔ)知識部分知曉率為74.0%(1 090/1 473)，行政管理控制部分知曉率為82.1%(1 210/1 473),環(huán)境工程控制部分知曉率為88.0%(432/491),呼吸防護部分知曉率為45.1%(664/1 473)。信息1“在就診病人中發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病病人或肺結(jié)核可疑癥狀者，應引導至專用隔離診室”知曉率最高，達到93.6%；信息9“確診或疑似的肺結(jié)核病人如果病情允許，應佩戴哪種口罩？”知曉率最低，僅為30.1%。核心信息全部知曉率僅為1.4%(7/491)。詳見表2。

表2 結(jié)核病防控10條核心信息知曉率

2.3 單一結(jié)核病防控核心信息知曉情況(見表3)

表3 不同調(diào)查對象對結(jié)核病防控10條核心信息知曉情況

3 討論

3.1 三級綜合醫(yī)院門急診護士結(jié)核病防控核心知識知曉率亟待提高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)三級綜合醫(yī)院門急診護士對10條結(jié)核病防控核心信息總知曉率為69.2%(3 396/4 910)，10條核心信息全部知曉率僅為1.4%(7/491)。目前我國處于“十三五”結(jié)核病防治的關(guān)鍵時期，《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》指出“公眾結(jié)核病防治核心知識知曉率達到85%以上”[7]，職業(yè)角色的定位對醫(yī)務人員結(jié)核病核心知識知曉率提出了更高要求，目前三級綜合醫(yī)院門急診護士結(jié)核病核心信息知曉率低于張希臣等[8-9]對城市及農(nóng)村居民結(jié)核病核心信息知曉率的調(diào)查結(jié)果，故三級醫(yī)院門急診護士結(jié)核病感染防控核心知識知曉率亟待提高。本研究顯示，呼吸防護部分知曉率最低，僅為45.1%。該部分項目信息9“確診或疑似的肺結(jié)核病人如果病情允許，應佩戴哪種口罩？”知曉率最低，僅為30.1%。結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸道傳染病[10]，以肺結(jié)核為主，其傳播途徑包括空氣傳播和飛沫傳播[11]。呼吸防護是對行政管理控制、環(huán)境工程控制的有益補充，通過科學的呼吸防護措施可以減少感染的風險。醫(yī)務人員在接診疑似或確診肺結(jié)核病人時，應在標準預防的基礎(chǔ)上，采取相應的防護措施。醫(yī)務人員防護用品的選擇應遵循分級防護的原則，日常工作中普通門急診護士應采取一般防護措施，發(fā)熱門診護士應采取一級防護措施，進入疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病病人安置地或為病人提供一般診療操作應采取二級防護措施，為疑似或確診病人進行產(chǎn)生氣溶膠操作時應采取三級防護措施[11]。杜絕出現(xiàn)防護不足，同時避免防護過度，做到科學防護。防護用品的穿脫流程應遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(WS/T311—2009)》[11]的要求，確保醫(yī)用防護口罩在安全區(qū)域最后摘掉[12]。在進行呼吸防護知識培訓時，培訓方法可采用實際訓練為主教學方法結(jié)合陶冶為主的教學方法[13]，例如演示法、練習法結(jié)合情景教學法、角色扮演法，使醫(yī)務人員在類似真實的活動情景中，通過自己動手操作，逐步形成個人認知結(jié)構(gòu)，加深體驗，利于態(tài)度形成，促進行為規(guī)范。

3.2 三級綜合醫(yī)院門急診護士結(jié)核病防控核心信息知曉率的影響因素

年齡、工作年限、近3年內(nèi)接受結(jié)核病感染防控相關(guān)知識培訓的次數(shù)、學歷、職稱對結(jié)核病防控核心信息的知曉率有影響(P<0.05)。年齡大、工作時間長、接受培訓次數(shù)多、學歷高、職稱高的護士結(jié)核病核心信息知曉率高。隨著調(diào)查對象年齡的增長，護齡也相對延長，工作年限>20年的護士，結(jié)核病防控核心信息知曉率越高，說明學習是循序漸進的積累過程，在工作中要加強對青年護士的培訓和監(jiān)督。學歷和職稱較高的醫(yī)務人員，對肺結(jié)核的發(fā)病機制、傳播途徑、自身防護等相關(guān)知識的認知程度較高[14-15]，醫(yī)院應鼓勵護士積極參加在職學歷教育學習，同時吸引高層次護理人才加入護理隊伍中。調(diào)查對象中40.9%的護士近3年內(nèi)未接受過任何結(jié)核病感染防控知識培訓，近3年內(nèi)接受結(jié)核病感染防控相關(guān)知識培訓次數(shù)2次及以上者，核心信息知曉率高，醫(yī)療機構(gòu)應將結(jié)核病相關(guān)知識納入常規(guī)培訓工作，培訓內(nèi)容包括結(jié)核病的種類、傳播方式、隔離預防措施、如何正確選擇及佩戴防護用品、咳嗽禮儀、手衛(wèi)生、環(huán)境通風及消毒等，培訓形式除傳統(tǒng)課堂教學組織形式，還可以采用小組教學等組織形式，合理選擇培訓方法，注重對培訓效果進行追蹤評價。給護士充分思考的時間，避免流于形式。對相關(guān)知識的認識越深刻、理解越透徹，知識會上升為信念，態(tài)度越堅定，行為越規(guī)范[16]。知識既可直接影響行為，也可通過影響態(tài)度而間接影響行為[17]，但是知識轉(zhuǎn)化為行為之間未必存在必然聯(lián)系，僅依靠培訓手段提高護士結(jié)核病防控核心信息的知曉率，無法從根本上促進行為的良性改變，還需要創(chuàng)新管理，例如輔以考核機制等，以加強認知、加速認同。

4 小結(jié)

門急診護士作為首先接觸病人的醫(yī)務人員，同時也是職業(yè)暴露的高危人群，醫(yī)療機構(gòu)應做好疑似及確診結(jié)核病病人及醫(yī)務人員的管理，同時積極搭建交流平臺，加強醫(yī)務人員結(jié)核分枝桿菌接觸場景風險識別和職業(yè)防護措施的培訓，督促門急診護士在結(jié)核病防控工作中更好的發(fā)揮職業(yè)價值。