楊海燕,彭思萍,肖曉華,張琳琳,黃小妮

深圳市中醫(yī)院，廣東518000

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是最常見的糖尿病并發(fā)癥之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變病人失明的危險(xiǎn)性是正常人的25倍，是成人首要致盲眼疾病[1]，嚴(yán)重威脅病人生存質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。糖尿病視網(wǎng)膜病變可預(yù)防、可控制，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、定期進(jìn)行眼底檢查可使病人失明風(fēng)險(xiǎn)下降94.4%[3]。因此，糖尿病病人需要每年至少進(jìn)行1次眼底檢查。然而，因早期糖尿病視網(wǎng)膜病變無癥狀及病人對(duì)疾病認(rèn)知水平低等原因，病人主動(dòng)復(fù)診率不足20%[4]。目前，由于門診護(hù)理人員工作繁忙，傳統(tǒng)的電話隨訪耗費(fèi)了大量的人力，且效果不佳，有研究表明，在電話通知提醒，并且免費(fèi)復(fù)診的前提下，糖尿病病人糖尿病視網(wǎng)膜病變復(fù)診依從性僅有36.3%[5]。因此，急需尋求新的隨訪模式提高病人復(fù)診依從性。我院自2018年開始，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理優(yōu)勢(shì)，與北京上工醫(yī)信公司合作，將微信平臺(tái)應(yīng)用于門診糖尿病病人糖尿病視網(wǎng)膜病變隨訪，減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，提高隨訪工作效率，并有效提高病人復(fù)診依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2018年3月—2018年9月在我院內(nèi)分泌科門診進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查的糖尿病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②接受眼底檢查；③會(huì)上網(wǎng)，擁有智能手機(jī)并會(huì)操作微信；④理解能力正常，無精神疾??；⑤自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、高滲性綜合征、低血糖昏迷等并發(fā)癥)病人；②存在心、腦、腎等重要臟器的嚴(yán)重疾患；③有其他眼部疾病(晶體嚴(yán)重渾濁影響觀察眼底、嚴(yán)重青光眼等)及精神病史病人。共納入108例符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各54例。兩組病人的一般人口學(xué)資料、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

病人在門診就診后，在研究護(hù)士指導(dǎo)下填寫一般資料問卷及糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)問卷，接受門診護(hù)士進(jìn)行的一對(duì)一指導(dǎo)的健康教育，內(nèi)容主要包括：糖尿病視網(wǎng)膜病變的概念及危害、定期篩查的意義及頻率、用藥指導(dǎo)及下次復(fù)診時(shí)間等。3個(gè)月后由門診護(hù)士電話隨訪，針對(duì)病人現(xiàn)有問題進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。1年后由研究護(hù)士電話隨訪，記錄病人復(fù)診情況并進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)問卷調(diào)查。

1.2.2 試驗(yàn)組

病人在門診就診后填寫問卷，接受健康教育后，由研究護(hù)士添加病人微信，病人掃描二維碼，進(jìn)入微信管理平臺(tái)，實(shí)施基于微信平臺(tái)的門診延續(xù)性護(hù)理模式，干預(yù)共實(shí)施12個(gè)月。

1.2.3 微信平臺(tái)的構(gòu)建及設(shè)計(jì)

微信平臺(tái)分為2個(gè)入口，病人入口及醫(yī)生入口。根據(jù)病人的需求，病人入口主要包括4個(gè)模塊：掃報(bào)告、成員管理、復(fù)查時(shí)間、健康知識(shí)。點(diǎn)擊進(jìn)入“掃報(bào)告”模塊后，掃描當(dāng)次病人眼底檢查結(jié)果單上的二維碼就能將病人的信息導(dǎo)入“成員管理”模塊，并能查詢病人本人歷次眼底檢查結(jié)果及就診信息；點(diǎn)擊進(jìn)入“復(fù)查時(shí)間”模塊，平臺(tái)可根據(jù)病人糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期自動(dòng)彈出該病人下次門診糖尿病視網(wǎng)膜病變復(fù)診時(shí)間，該平臺(tái)會(huì)提前7 d主動(dòng)為病人發(fā)送復(fù)查提醒；“健康知識(shí)”模塊會(huì)定期推送相關(guān)科普文章及視頻，包括糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、糖尿病并發(fā)癥、糖尿病病人心理疏導(dǎo)、糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識(shí)及糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療措施等糖尿病防治知識(shí)，使病人了解疾病病因，深刻認(rèn)識(shí)到疾病發(fā)展后期的危害，特別是致盲后給家庭帶來的影響，知曉定期檢查、早期預(yù)防和綜合防治的重要性。醫(yī)生入口主要包含查詢報(bào)告、醫(yī)生培訓(xùn)、學(xué)術(shù)前沿3個(gè)模塊。醫(yī)護(hù)人員可以通過平臺(tái)查看本院病人糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查報(bào)告，平臺(tái)還不定期發(fā)布醫(yī)生培訓(xùn)資料、學(xué)術(shù)前沿論文和資訊。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表

在查閱資料的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)病人一般資料調(diào)查問卷，主要包括研究對(duì)象的年齡、醫(yī)保類型、學(xué)歷、文化程度、職業(yè)、是否參加過糖尿病眼病相關(guān)知識(shí)講座或培訓(xùn)、糖尿病病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期等疾病相關(guān)資料。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變分期參照2002年國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變、輕度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變、中度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變、重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變，單眼或雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變均作為1例納入糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率統(tǒng)計(jì)，雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變以程度較重者進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)。

1.3.2 病人糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)水平

使用耿燕等[8]編制的糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)回答式調(diào)查問卷，調(diào)查問卷包括危險(xiǎn)因素、防治方法、并發(fā)癥情況、相應(yīng)的激光治療等，共10道題，每題答對(duì)計(jì)10分，答錯(cuò)計(jì)0分，累加得總分。

1.3.3 門診復(fù)診依從性

依據(jù)《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[7]中推薦的復(fù)診頻率，無視網(wǎng)膜病變病人每年1次眼底篩查，輕度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變建議6～12個(gè)月(至少每年1次)，中度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變每3～6個(gè)月復(fù)查1次，重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變每1～4個(gè)月復(fù)查1次，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變建議盡快轉(zhuǎn)診至眼底病專家就診。能達(dá)到復(fù)診頻率的為依從性好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

實(shí)施12個(gè)月后，對(duì)照組脫落3例(2例電話關(guān)機(jī)，無法撥通；1例移居外地)；試驗(yàn)組脫落4例(均為微信及手機(jī)無法聯(lián)系)，最終納入對(duì)照組51例，試驗(yàn)組50例。再次收集病人相關(guān)資料。試驗(yàn)組年齡24～72(53.30±11.11)歲；病程3個(gè)月至17年。對(duì)照組年齡26～77(53.53±12.55)歲；病程：6個(gè)月至27年。兩組病人在性別、年齡、文化程度、病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期、是否接受過糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識(shí)教育等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)水平

干預(yù)前，兩組病人糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)問卷得分為(40.59±29.59)分，對(duì)照組病人問卷得分為(41.57±30.22)分，試驗(yàn)組病人問卷得分為(39.60±29.20)分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組病人得分[(48.82±28.89)分]低于試驗(yàn)組[(60.20±23.08)分]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組病人糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)水平比較 單位：分

2.3 門診復(fù)診依從性情況

干預(yù)后，對(duì)照組病人門診復(fù)診依從性為33.33%，試驗(yàn)組病人為54.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組病人門診復(fù)診依從性比較

3 討論

國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[9]中，明確提出積極應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動(dòng)惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)。本研究在門診實(shí)施基于微信平臺(tái)的門診延續(xù)護(hù)理模式，提高了門診病人的眼底檢查復(fù)診依從性及糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)水平，可能與微信平臺(tái)的應(yīng)用增加了病人對(duì)自身疾病的認(rèn)知，充分滿足了病人的信息需求有關(guān)，此外基于微信平臺(tái)的門診延續(xù)性護(hù)理模式還減輕門診護(hù)士隨訪工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，在信息化快速變化發(fā)展的今天，具有良好的應(yīng)用前景和應(yīng)用價(jià)值。

3.1 微信平臺(tái)可提高病人糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)水平

糖尿病視網(wǎng)膜病變是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期診斷、有效治療能這可能使90%病人避免嚴(yán)重視力下降[10]。然而與其形成鮮明對(duì)比的是糖尿病視網(wǎng)膜病變病人主動(dòng)復(fù)查意識(shí)不強(qiáng)，這可能與病人對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)的認(rèn)知度水平密切相關(guān)。本研究中僅有37.6%的病人接受過糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識(shí)教育，糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)問卷得分為(40.59±29.59)分，與既往研究[11]相符，說明病人認(rèn)知水平不足。經(jīng)過12個(gè)月的干預(yù)，兩組病人知識(shí)水平均有所提高，試驗(yàn)組提高程度高于對(duì)照組，說明基于微信平臺(tái)的健康教育能有效提高病人糖尿病視網(wǎng)膜病變的知識(shí)水平。隨著智能手機(jī)的普及及信息化發(fā)展，我國(guó)微信用戶超過10億人，成為排名第1位的社交軟件，不僅年輕人，83.0%的老年糖尿病病人也安裝微信軟件，并經(jīng)常使用[12]。微信成為護(hù)理健康教育的重要途徑。由于門診病人流動(dòng)性大，護(hù)士人力資源緊缺，病人健康教育效果欠佳，傳統(tǒng)的電話隨訪消耗大量的人力資源，且效果一般。利用微信平臺(tái)，滿足了病人獲取健康知識(shí)的需求，不需要額外下載軟件，病人只需掃描檢查報(bào)告上的二維碼即可，方便、快捷，且教育形式多樣，病人易于接受和理解，可改善病人糖尿病視網(wǎng)膜病變的認(rèn)知水平。

3.2 微信平臺(tái)可提高病人眼底檢查復(fù)診依從性

糖尿病視網(wǎng)膜病變是我國(guó)成人首要致盲眼病[13]，定期眼底檢查能及早發(fā)現(xiàn)病變[14]，降低病人致盲率[15]，但由于該疾病早期無癥狀，受病人文化程度及疾病認(rèn)知等原因限制，病人主動(dòng)復(fù)診率低。由于門診病人流動(dòng)性大，護(hù)理人員不足等原因，門診常規(guī)糖尿病視網(wǎng)膜病變的護(hù)理干預(yù)模式為就診時(shí)護(hù)士通過口頭或紙質(zhì)資料的健康教育，病人離開醫(yī)院后的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)不多，缺乏有效、規(guī)范化的延續(xù)性護(hù)理措施，且往往缺乏系統(tǒng)化的評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。本研究中，對(duì)照組病人主動(dòng)復(fù)診率僅有33.33%，與既往研究[5]相符，試驗(yàn)組病人復(fù)診率高于對(duì)照組。考慮原因可能與微信平臺(tái)提高了病人認(rèn)知水平，且能自動(dòng)提醒病人復(fù)查時(shí)間，讓其查詢檢查時(shí)間，提高了病人主觀能動(dòng)性。另一方面，只要掃描二維碼，醫(yī)護(hù)人員就能從醫(yī)生入口獲取病人的姓名、聯(lián)系方式、檢查結(jié)果及復(fù)查頻率，方便醫(yī)生和護(hù)士了解病人病情，減少了門診護(hù)士隨訪工作量，使互聯(lián)網(wǎng)與護(hù)理服務(wù)更好地契合，提高了工作效率，更好地為病人進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。但本研究也發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組病人主動(dòng)復(fù)診率僅為43.56%，病人知識(shí)掌握水平得分仍較低[(60.20±23.08)分]，提示仍需要更多地去關(guān)注老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人，提高其疾病認(rèn)知情況水平，讓病人意識(shí)到眼底檢查及常規(guī)復(fù)診的重要性，以期改善其復(fù)診依從性。

4 小結(jié)

基于微信平臺(tái)的隨訪應(yīng)用范圍越來越廣泛，一方面有利于提高病人疾病知識(shí)水平和復(fù)診依從性，使其主動(dòng)參與健康管理，另一方面也為門診延續(xù)性護(hù)理提供了新的渠道，提高了護(hù)士的工作效率，改善了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。但本研究結(jié)果顯示病人門診復(fù)診依從性仍然不足50%，在日后的工作中，仍需利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，進(jìn)一步改善門診隨訪方式，將病人血糖、血脂等多方面的疾病相關(guān)信息融入，以便實(shí)施個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，是今后研究的重點(diǎn)。