劉 媛,畢鈺琪,王 峻

昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院,云南 650021

隨著世界老齡人口的不斷增加，髖部骨折也漸漸成為一個高經(jīng)濟、人力成本的疾病[1-2]。1992年有專家預測，該類疾病患病例數(shù)會在亞洲和拉丁美洲劇增[3]。近年來，涉及該人群的相關(guān)研究從未減少，但仍未形成一個最佳的圍術(shù)期處理和疼痛管理，其根本原因在于當前研究者沒有對試驗中應報告的核心指標形成共識[4-5]。核心指標集是一種標準化的結(jié)局指標集，創(chuàng)建的目的是解決試驗性研究中報告的結(jié)果、項目及其測量工具的不一致、結(jié)局指標選擇性偏移等問題，研究者可在收集測量和報告此集的基礎(chǔ)上，依據(jù)試驗需要增添其他結(jié)果項目。核心指標集是研究報告項目的最低限度，有利于做多中心結(jié)果的分析、比對[6]。國外學者在2014年出具了一份髖部骨折核心指標集，此核心指標集中包括5項內(nèi)容：疼痛(疼痛感)、日常生活(洗漱、穿衣)、活動性(改變身體姿勢、走動、地點間轉(zhuǎn)移)、死亡率、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，考慮到研究目的不同，所有該類試驗都需在匯報此核心指標集后，可根據(jù)需要增加其他指標[7]。國內(nèi)該領(lǐng)域中尚未查閱到有文獻討論髖部骨折核心指標集的應用情況，本研究匯總了我國注冊條目中的使用現(xiàn)狀。

1 方法

評估核心指標集的方法較多，如系統(tǒng)評價、試驗報告檢索、注冊條目評估等，經(jīng)過比較認為使用試驗注冊信息是一種較高效、準確的方法，其優(yōu)勢為：①不僅包括已發(fā)表文章的試驗詳情，未發(fā)表、已注冊或仍在進行中的信息也能得到；②文獻檢索和出版期刊評估都需要耗費大量人力和時間，而此法在一定程度上節(jié)省了工作量，提高了效率；③比引文分析更加可靠、實用[8-9]。因為，所有注冊中心的注冊程序和內(nèi)容都必須完全滿足世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺和國際醫(yī)學期刊編輯委員會的標準，本研究中檢索的2個注冊中心是完全合法、有效的。

1.1 數(shù)據(jù)檢索

檢索我國臨床試驗注冊中心和Clinical Trials中所有以髖部骨折為主要研究對象的條目，其余條件不做限制。在我國臨床試驗注冊中心中分別以“髖部/髖關(guān)節(jié)/股骨頸/轉(zhuǎn)子間/股骨粗隆間骨折”為注冊題目，分別檢索到32篇、2篇、27篇、5篇、7篇髖部的注冊試驗；在Clinical Trials中以“hip”為檢索詞，得到注冊地為我國且涉及髖部的注冊試驗共有6篇。閱讀全部信息后去除重復注冊和未招募髖部骨折病人的注冊條目，納入統(tǒng)計68篇。

1.2 數(shù)據(jù)提取

在所有符合條件的注冊信息中提取以下數(shù)據(jù)：注冊年份、樣本量、資金來源、研究設(shè)計(隨機對照/非隨機對照)、干預類型(藥物/手術(shù)/其他)、隨訪時間、是否納入有認知障礙的病人參與試驗及結(jié)局指標。由1名審閱者獨立審查并提取上述所有的注冊條目，另1名人員獨立審核和隨機抽查提取信息的50%，出現(xiàn)爭議時交由第3位審閱者決定，以確保提取信息的準確性。為了盡可能避免注冊信息與實際測量信息、出版文獻的不一致，將比對所有納入條目信息在此3處的敘述，并把得到的信息一起納入提取表中(未發(fā)表和無法獲取全文的除外)。在統(tǒng)計每項注冊信息的年份時，為確保時效性均以最后更新的年份為準。在注冊信息中檢索到的除明確說明報告“死亡率、疼痛、日常生活、活動性、生活質(zhì)量”的條目被計入相應統(tǒng)計欄外，其余未明確說明或包含在某些測評量表內(nèi)的也由研究者一一查驗其內(nèi)容后分類歸入相應統(tǒng)計欄內(nèi)。如：歐洲五維健康量表、健康調(diào)查簡表(SF-36)均用于描述生活質(zhì)量，歸入“生活質(zhì)量”項目下；髖關(guān)節(jié)功能Harris評分量表用以評估關(guān)節(jié)的疼痛和活動度，歸入“疼痛、活動能力”項目下；術(shù)后恢復質(zhì)量量表(PQRS)和骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分量表用以評估疼痛和日常生活活動，歸入“疼痛、日常生活”項目下等。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計每年注冊的試驗中報告“死亡率、疼痛、日常生活、活動性、生活質(zhì)量”5項內(nèi)容及全核心指標集的次數(shù)，著重評估2014年后的報告頻次是否有變化，使用百分比(%)表示。并把統(tǒng)計后的數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0中進行相關(guān)分析與繪圖。同一報告內(nèi)容在同一注冊信息中只計數(shù)1次，不重復計數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在所有登記的信息中試驗年份為2015年—2020年，共有68項試驗的研究對象為髖部骨折病人。在這些試驗中資金來源于國家的只有5項，占比最少；醫(yī)院或?qū)W校出資的和研究人員自籌持平，各15項；省級出資11項；市級出資6項；無法確定準確來源的(如無/科研經(jīng)費)16項。研究類型中隨機對照試驗有37項(54.4%)。干預類型為手術(shù)類27項(39.7%)；藥物類22項(32.4%)；兩者皆非(如康復、超聲等)19項(27.9%)。受試者共計13 150(193.38±249.76)例。除2例試驗做出了性別要求(200例女，51例男)之外，其余不限性別。有23項(33.8%)試驗在排除標準中明確要求去除認知障礙病人。21項(30.9%)試驗對病人進行了隨訪。

2.2 核心結(jié)果集

2.2.1 髖部骨折核心結(jié)果集的年均報告結(jié)果

2015年—2020年，報告率最高的是疼痛，其次是活動性，最低的是日常生活，死亡率的報告位居第3位，僅有一項研究采納了全核心指標集。2020年的報告項目只有疼痛和活動性，不排除是因為作者檢索時間為2020年年初，注冊試驗本身因素較少。由2015年—2019年的報告變化可知，活動性除2017年出現(xiàn)一個小的下降外(n=3)，和死亡率、疼痛的報告一直在逐年上升，生活質(zhì)量于2019年達最高峰(n=6)。但日常生活的報告在2016年和2019年缺失。詳見表1、圖1。

表1 髖部骨折核心集的年均報告結(jié)果 單位：項(%)

圖1 髖部骨折核心結(jié)果集的年報告占比變化

2.2.2 髖部骨折試驗中某些項目報告結(jié)果(見表2)

表2 髖部骨折試驗中某些項目報告結(jié)果 單位：項

3 討論

3.1 核心指標集概要

對于同一領(lǐng)域或相似的臨床試驗設(shè)計中存在的結(jié)局指標和某些關(guān)鍵定義的差異限制了此研究的價值，若是能在某一類試驗領(lǐng)域中形成一個應用廣泛且一致的結(jié)果指標集和相應的測量標準，不但有利于對其進行重復試驗，還能為該領(lǐng)域的系統(tǒng)綜述和Meta分析提供更多資料[10]。國外學者在一項系統(tǒng)評價的更新中確定發(fā)表的核心指標集已有200多個，越來越多的人表現(xiàn)出對它的興趣[11]。髖部骨折作為全球第13個高價診斷疾病,據(jù)估計，其一年的診斷費用高達150億美元[12-13]。由于住院費用受地域的影響而有所不同，我國髖部骨折的平均住院費約為33 233.05元，手術(shù)治療者費用較高，且有逐年上漲的趨勢[14-15]。雖然我國有大量對該疾病病人的研究，但每項研究各有偏重，考慮讓每個招募髖部骨折的試驗均能提供有用、可綜合的信息，核心指標集比單純增加試驗數(shù)量更有助于提高試驗結(jié)果利用率和指導臨床診療及護理。核心指標集由“域”和“測量方法”組成?！坝颉笔窃囼炛袘獪y量的特定項目的集合，如身體功能、生活質(zhì)量等，“測量方法”是對特定結(jié)局進行測量的工具，如各類問卷或量表等[16]。針對每一指標集應使用的量表推薦需要在評估其使用領(lǐng)域中這些結(jié)局項目的有效性和可靠性之后再制定[17]。一般制定流程分為3步：①對要創(chuàng)建核心數(shù)據(jù)及領(lǐng)域的文獻進行綜述，確認其報告的結(jié)局指標；②征詢醫(yī)生、病人等利益相關(guān)者對結(jié)局項重要程度的看法，通常分1～9級，共3輪，常用德爾菲(Delphi)法進行調(diào)查；③通過共識會議對最終的結(jié)局項目達成一致[5，18]。核心數(shù)據(jù)集的價值在很大程度上取決于創(chuàng)建的原因和方式[19]，開發(fā)團隊的專業(yè)性、參與人員的代表性對其都有影響。除常規(guī)的專家、醫(yī)生和護士外，政府機構(gòu)人員(如醫(yī)保部門)、醫(yī)療保健人員(如康復醫(yī)師、理療師)等為了保證其透明、公開和每個結(jié)局項的無偏移，都應參與[20]。但這不代表參與者的無限加入，一般來說，核心指標集的適用范圍沒有限制，只需保證其有針對性，能解決某些實際問題[18]。常用的參考手冊有《COMET手冊》1.0版[16]、《核心成果集——發(fā)展標準》(COS-STAD)[18]和《核心成果集——報告標準》(COS-STAR)[19]。

3.2 核心指標集攝取現(xiàn)狀

從上述結(jié)果分析來看，我國對于全核心指標集的報告非常少，而指標集內(nèi)各部分的匯報頻率不一。Smith等[17]發(fā)現(xiàn)，死亡率在全球的髖部骨折試驗中報告率最高，達到46.9%，并同時建議在每次相關(guān)試驗中都強制收集該數(shù)據(jù)。在我國，報告率最高的是疼痛，其原因可能為：①髖部骨折后的疼痛管理是老年人髖部骨折治療指南中的一個重要組成部分[12]；②疼痛普遍存在，是髖部骨折恢復的主要障礙[21]；③疼痛給病人帶來大量額外的負擔，如抑郁、譫妄等[1]。國內(nèi)對疼痛的關(guān)注度很高，然而在使用的評估表上卻沒有選擇專業(yè)量表，多是綜合性量表，如Harris量表，該表將疼痛與行走、關(guān)節(jié)活動放在一起計分，無法直觀反映術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛，易誤導臨床評定工作[22],建議使用信效度良好，能量化和反映疼痛強度，適合病人的認知水平、年齡、文化背景的疼痛評估量表，并持續(xù)評估[23]。日常生活的報告率僅低于全核心數(shù)據(jù)集，不排除有缺失了3年數(shù)據(jù)的原因。但也有參與研究的臨床醫(yī)務人員反映是因為在繁重、緊迫的日常醫(yī)療工作外，沒有足夠的時間去評估病人的日常生活能力，且測評項目較多，病人的配合程度不高[7]。然而，患有髖部骨折的病人多為老年人，年齡60～80歲，自身生活能力較弱[24]，且普遍存在10年的高危風險期[25],即使有幸活過10年，依然有一半左右的人要面對基本生活功能喪失，接受長期護理的現(xiàn)實[26]。且有報道顯示，術(shù)后約30%的病人無法恢復日常生活能力至骨折前水平[27]。該類骨折病人中有30%被家屬送至養(yǎng)老院生活，他們中又有43%的人有基本生活護理需求，如清潔洗漱、穿脫衣褲、大小便等[28]。我國全指標核心集報告率為1.47%，與國外報道各國對其攝取率較低[17]一致。考慮可能的原因為：①研究者認為這5項指標不適用于臨床試驗；②雖然有實用性，但研究者不愿意在試驗中使用[17]；③國內(nèi)對其知曉程度不夠；④該領(lǐng)域試驗利益相關(guān)者未曾參與或參與度不足均會限制其核心數(shù)據(jù)集效果[17]。目前對髖部骨折這一領(lǐng)域而言，在試驗應匯報的核心指標集上仍存爭議，如O′Donnell等[5]認為，為了比較髖部骨折術(shù)后的麻醉效果，在這類試驗中應該最少匯報10項核心結(jié)局：死亡率、疼痛、從受傷到手術(shù)的時間、急性冠脈綜合征、低血壓、急性腎損傷、譫妄、肺炎、第1天下床、老年醫(yī)學護理。并提出在研究中設(shè)置隨訪的試驗不多，僅有21項。但已有報道稱，目前需要監(jiān)測疼痛管理干預措施在較長時間范圍內(nèi)對病人的效果，以更好地指導臨床[29]。由此可知，在研究中增加對受試者的日常生活能力評估，延長疼痛干預試驗的觀察時間都是很有必要的。同時，這2項舉措也能滿足當下生理-心理-社會醫(yī)學模式和《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中豐富護理內(nèi)涵、擴展服務領(lǐng)域的要求[30]。目前，在髖部骨折試驗核心指標集的開發(fā)上存在爭議，但這也正說明規(guī)范髖部骨折試驗，標準化應匯報的最小核心指標集需要我國醫(yī)學工作者與國外醫(yī)學同仁的共同努力，以為日后髖部骨折的分析提供更多、更有用的原始資料。

3.3 使用建議

應采取有效措施增加我國對髖部骨折試驗核心指標集的使用率。①增加護士、病人、統(tǒng)計學者等利益相關(guān)者的參與深度、廣度，并聯(lián)合該領(lǐng)域內(nèi)各類專業(yè)人士制定一個較為有效的核心指標集[17]；②了解我國醫(yī)學科研者對于標準化試驗、核心指標集等的認識程度與使用現(xiàn)況，分析現(xiàn)有或潛在的問題并商討對策；③采取多樣化的宣傳渠道提升相關(guān)人員對核心指標集項目的使用意識；④探索將該指標集應用于某一類試驗中的可行性，如疼痛護理和外科康復等領(lǐng)域。

4 小結(jié)

本研究表明，我國注冊的髖部骨折課題(或以此類病人為主要研究對象的試驗)中大部分決定衡量匯報的結(jié)果項目里都沒有包含本次研究的部分或全部核心指標集，一般都是以主觀研究需求為主，內(nèi)容不一。為了增加每項研究結(jié)果的價值，有必要進一步討論其原因，并提高髖部骨折試驗核心指標集的使用率。