劉 媛,畢鈺琪,王 峻

昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院,云南 650021

隨著世界老齡人口的不斷增加，髖部骨折也漸漸成為一個(gè)高經(jīng)濟(jì)、人力成本的疾病[1-2]。1992年有專家預(yù)測(cè)，該類疾病患病例數(shù)會(huì)在亞洲和拉丁美洲劇增[3]。近年來(lái)，涉及該人群的相關(guān)研究從未減少，但仍未形成一個(gè)最佳的圍術(shù)期處理和疼痛管理，其根本原因在于當(dāng)前研究者沒(méi)有對(duì)試驗(yàn)中應(yīng)報(bào)告的核心指標(biāo)形成共識(shí)[4-5]。核心指標(biāo)集是一種標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)局指標(biāo)集，創(chuàng)建的目的是解決試驗(yàn)性研究中報(bào)告的結(jié)果、項(xiàng)目及其測(cè)量工具的不一致、結(jié)局指標(biāo)選擇性偏移等問(wèn)題，研究者可在收集測(cè)量和報(bào)告此集的基礎(chǔ)上，依據(jù)試驗(yàn)需要增添其他結(jié)果項(xiàng)目。核心指標(biāo)集是研究報(bào)告項(xiàng)目的最低限度，有利于做多中心結(jié)果的分析、比對(duì)[6]。國(guó)外學(xué)者在2014年出具了一份髖部骨折核心指標(biāo)集，此核心指標(biāo)集中包括5項(xiàng)內(nèi)容：疼痛(疼痛感)、日常生活(洗漱、穿衣)、活動(dòng)性(改變身體姿勢(shì)、走動(dòng)、地點(diǎn)間轉(zhuǎn)移)、死亡率、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，考慮到研究目的不同，所有該類試驗(yàn)都需在匯報(bào)此核心指標(biāo)集后，可根據(jù)需要增加其他指標(biāo)[7]。國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域中尚未查閱到有文獻(xiàn)討論髖部骨折核心指標(biāo)集的應(yīng)用情況，本研究匯總了我國(guó)注冊(cè)條目中的使用現(xiàn)狀。

1 方法

評(píng)估核心指標(biāo)集的方法較多，如系統(tǒng)評(píng)價(jià)、試驗(yàn)報(bào)告檢索、注冊(cè)條目評(píng)估等，經(jīng)過(guò)比較認(rèn)為使用試驗(yàn)注冊(cè)信息是一種較高效、準(zhǔn)確的方法，其優(yōu)勢(shì)為：①不僅包括已發(fā)表文章的試驗(yàn)詳情，未發(fā)表、已注冊(cè)或仍在進(jìn)行中的信息也能得到；②文獻(xiàn)檢索和出版期刊評(píng)估都需要耗費(fèi)大量人力和時(shí)間，而此法在一定程度上節(jié)省了工作量，提高了效率；③比引文分析更加可靠、實(shí)用[8-9]。因?yàn)?，所有注?cè)中心的注冊(cè)程序和內(nèi)容都必須完全滿足世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)和國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，本研究中檢索的2個(gè)注冊(cè)中心是完全合法、有效的。

1.1 數(shù)據(jù)檢索

檢索我國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心和Clinical Trials中所有以髖部骨折為主要研究對(duì)象的條目，其余條件不做限制。在我國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心中分別以“髖部/髖關(guān)節(jié)/股骨頸/轉(zhuǎn)子間/股骨粗隆間骨折”為注冊(cè)題目，分別檢索到32篇、2篇、27篇、5篇、7篇髖部的注冊(cè)試驗(yàn)；在Clinical Trials中以“hip”為檢索詞，得到注冊(cè)地為我國(guó)且涉及髖部的注冊(cè)試驗(yàn)共有6篇。閱讀全部信息后去除重復(fù)注冊(cè)和未招募髖部骨折病人的注冊(cè)條目，納入統(tǒng)計(jì)68篇。

1.2 數(shù)據(jù)提取

在所有符合條件的注冊(cè)信息中提取以下數(shù)據(jù)：注冊(cè)年份、樣本量、資金來(lái)源、研究設(shè)計(jì)(隨機(jī)對(duì)照/非隨機(jī)對(duì)照)、干預(yù)類型(藥物/手術(shù)/其他)、隨訪時(shí)間、是否納入有認(rèn)知障礙的病人參與試驗(yàn)及結(jié)局指標(biāo)。由1名審閱者獨(dú)立審查并提取上述所有的注冊(cè)條目，另1名人員獨(dú)立審核和隨機(jī)抽查提取信息的50%，出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)交由第3位審閱者決定，以確保提取信息的準(zhǔn)確性。為了盡可能避免注冊(cè)信息與實(shí)際測(cè)量信息、出版文獻(xiàn)的不一致，將比對(duì)所有納入條目信息在此3處的敘述，并把得到的信息一起納入提取表中(未發(fā)表和無(wú)法獲取全文的除外)。在統(tǒng)計(jì)每項(xiàng)注冊(cè)信息的年份時(shí)，為確保時(shí)效性均以最后更新的年份為準(zhǔn)。在注冊(cè)信息中檢索到的除明確說(shuō)明報(bào)告“死亡率、疼痛、日常生活、活動(dòng)性、生活質(zhì)量”的條目被計(jì)入相應(yīng)統(tǒng)計(jì)欄外，其余未明確說(shuō)明或包含在某些測(cè)評(píng)量表內(nèi)的也由研究者一一查驗(yàn)其內(nèi)容后分類歸入相應(yīng)統(tǒng)計(jì)欄內(nèi)。如：歐洲五維健康量表、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)均用于描述生活質(zhì)量，歸入“生活質(zhì)量”項(xiàng)目下；髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分量表用以評(píng)估關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)度，歸入“疼痛、活動(dòng)能力”項(xiàng)目下；術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(PQRS)和骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分量表用以評(píng)估疼痛和日常生活活動(dòng)，歸入“疼痛、日常生活”項(xiàng)目下等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)每年注冊(cè)的試驗(yàn)中報(bào)告“死亡率、疼痛、日常生活、活動(dòng)性、生活質(zhì)量”5項(xiàng)內(nèi)容及全核心指標(biāo)集的次數(shù)，著重評(píng)估2014年后的報(bào)告頻次是否有變化，使用百分比(%)表示。并把統(tǒng)計(jì)后的數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0中進(jìn)行相關(guān)分析與繪圖。同一報(bào)告內(nèi)容在同一注冊(cè)信息中只計(jì)數(shù)1次，不重復(fù)計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在所有登記的信息中試驗(yàn)?zāi)攴轂?015年—2020年，共有68項(xiàng)試驗(yàn)的研究對(duì)象為髖部骨折病人。在這些試驗(yàn)中資金來(lái)源于國(guó)家的只有5項(xiàng)，占比最少；醫(yī)院或?qū)W校出資的和研究人員自籌持平，各15項(xiàng)；省級(jí)出資11項(xiàng)；市級(jí)出資6項(xiàng)；無(wú)法確定準(zhǔn)確來(lái)源的(如無(wú)/科研經(jīng)費(fèi))16項(xiàng)。研究類型中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有37項(xiàng)(54.4%)。干預(yù)類型為手術(shù)類27項(xiàng)(39.7%)；藥物類22項(xiàng)(32.4%)；兩者皆非(如康復(fù)、超聲等)19項(xiàng)(27.9%)。受試者共計(jì)13 150(193.38±249.76)例。除2例試驗(yàn)做出了性別要求(200例女，51例男)之外，其余不限性別。有23項(xiàng)(33.8%)試驗(yàn)在排除標(biāo)準(zhǔn)中明確要求去除認(rèn)知障礙病人。21項(xiàng)(30.9%)試驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行了隨訪。

2.2 核心結(jié)果集

2.2.1 髖部骨折核心結(jié)果集的年均報(bào)告結(jié)果

2015年—2020年，報(bào)告率最高的是疼痛，其次是活動(dòng)性，最低的是日常生活，死亡率的報(bào)告位居第3位，僅有一項(xiàng)研究采納了全核心指標(biāo)集。2020年的報(bào)告項(xiàng)目只有疼痛和活動(dòng)性，不排除是因?yàn)樽髡邫z索時(shí)間為2020年年初，注冊(cè)試驗(yàn)本身因素較少。由2015年—2019年的報(bào)告變化可知，活動(dòng)性除2017年出現(xiàn)一個(gè)小的下降外(n=3)，和死亡率、疼痛的報(bào)告一直在逐年上升，生活質(zhì)量于2019年達(dá)最高峰(n=6)。但日常生活的報(bào)告在2016年和2019年缺失。詳見(jiàn)表1、圖1。

表1 髖部骨折核心集的年均報(bào)告結(jié)果 單位：項(xiàng)(%)

圖1 髖部骨折核心結(jié)果集的年報(bào)告占比變化

2.2.2 髖部骨折試驗(yàn)中某些項(xiàng)目報(bào)告結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 髖部骨折試驗(yàn)中某些項(xiàng)目報(bào)告結(jié)果 單位：項(xiàng)

3 討論

3.1 核心指標(biāo)集概要

對(duì)于同一領(lǐng)域或相似的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中存在的結(jié)局指標(biāo)和某些關(guān)鍵定義的差異限制了此研究的價(jià)值，若是能在某一類試驗(yàn)領(lǐng)域中形成一個(gè)應(yīng)用廣泛且一致的結(jié)果指標(biāo)集和相應(yīng)的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，不但有利于對(duì)其進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)，還能為該領(lǐng)域的系統(tǒng)綜述和Meta分析提供更多資料[10]。國(guó)外學(xué)者在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的更新中確定發(fā)表的核心指標(biāo)集已有200多個(gè)，越來(lái)越多的人表現(xiàn)出對(duì)它的興趣[11]。髖部骨折作為全球第13個(gè)高價(jià)診斷疾病,據(jù)估計(jì)，其一年的診斷費(fèi)用高達(dá)150億美元[12-13]。由于住院費(fèi)用受地域的影響而有所不同，我國(guó)髖部骨折的平均住院費(fèi)約為33 233.05元，手術(shù)治療者費(fèi)用較高，且有逐年上漲的趨勢(shì)[14-15]。雖然我國(guó)有大量對(duì)該疾病病人的研究，但每項(xiàng)研究各有偏重，考慮讓每個(gè)招募髖部骨折的試驗(yàn)均能提供有用、可綜合的信息，核心指標(biāo)集比單純?cè)黾釉囼?yàn)數(shù)量更有助于提高試驗(yàn)結(jié)果利用率和指導(dǎo)臨床診療及護(hù)理。核心指標(biāo)集由“域”和“測(cè)量方法”組成。“域”是試驗(yàn)中應(yīng)測(cè)量的特定項(xiàng)目的集合，如身體功能、生活質(zhì)量等，“測(cè)量方法”是對(duì)特定結(jié)局進(jìn)行測(cè)量的工具，如各類問(wèn)卷或量表等[16]。針對(duì)每一指標(biāo)集應(yīng)使用的量表推薦需要在評(píng)估其使用領(lǐng)域中這些結(jié)局項(xiàng)目的有效性和可靠性之后再制定[17]。一般制定流程分為3步：①對(duì)要?jiǎng)?chuàng)建核心數(shù)據(jù)及領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，確認(rèn)其報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)；②征詢醫(yī)生、病人等利益相關(guān)者對(duì)結(jié)局項(xiàng)重要程度的看法，通常分1～9級(jí)，共3輪，常用德?tīng)柗?Delphi)法進(jìn)行調(diào)查；③通過(guò)共識(shí)會(huì)議對(duì)最終的結(jié)局項(xiàng)目達(dá)成一致[5，18]。核心數(shù)據(jù)集的價(jià)值在很大程度上取決于創(chuàng)建的原因和方式[19]，開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性、參與人員的代表性對(duì)其都有影響。除常規(guī)的專家、醫(yī)生和護(hù)士外，政府機(jī)構(gòu)人員(如醫(yī)保部門)、醫(yī)療保健人員(如康復(fù)醫(yī)師、理療師)等為了保證其透明、公開(kāi)和每個(gè)結(jié)局項(xiàng)的無(wú)偏移，都應(yīng)參與[20]。但這不代表參與者的無(wú)限加入，一般來(lái)說(shuō)，核心指標(biāo)集的適用范圍沒(méi)有限制，只需保證其有針對(duì)性，能解決某些實(shí)際問(wèn)題[18]。常用的參考手冊(cè)有《COMET手冊(cè)》1.0版[16]、《核心成果集——發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)》(COS-STAD)[18]和《核心成果集——報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)》(COS-STAR)[19]。

3.2 核心指標(biāo)集攝取現(xiàn)狀

從上述結(jié)果分析來(lái)看，我國(guó)對(duì)于全核心指標(biāo)集的報(bào)告非常少，而指標(biāo)集內(nèi)各部分的匯報(bào)頻率不一。Smith等[17]發(fā)現(xiàn)，死亡率在全球的髖部骨折試驗(yàn)中報(bào)告率最高，達(dá)到46.9%，并同時(shí)建議在每次相關(guān)試驗(yàn)中都強(qiáng)制收集該數(shù)據(jù)。在我國(guó)，報(bào)告率最高的是疼痛，其原因可能為：①髖部骨折后的疼痛管理是老年人髖部骨折治療指南中的一個(gè)重要組成部分[12]；②疼痛普遍存在，是髖部骨折恢復(fù)的主要障礙[21]；③疼痛給病人帶來(lái)大量額外的負(fù)擔(dān)，如抑郁、譫妄等[1]。國(guó)內(nèi)對(duì)疼痛的關(guān)注度很高，然而在使用的評(píng)估表上卻沒(méi)有選擇專業(yè)量表，多是綜合性量表，如Harris量表，該表將疼痛與行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)放在一起計(jì)分，無(wú)法直觀反映術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛，易誤導(dǎo)臨床評(píng)定工作[22],建議使用信效度良好，能量化和反映疼痛強(qiáng)度，適合病人的認(rèn)知水平、年齡、文化背景的疼痛評(píng)估量表，并持續(xù)評(píng)估[23]。日常生活的報(bào)告率僅低于全核心數(shù)據(jù)集，不排除有缺失了3年數(shù)據(jù)的原因。但也有參與研究的臨床醫(yī)務(wù)人員反映是因?yàn)樵诜敝亍⒕o迫的日常醫(yī)療工作外，沒(méi)有足夠的時(shí)間去評(píng)估病人的日常生活能力，且測(cè)評(píng)項(xiàng)目較多，病人的配合程度不高[7]。然而，患有髖部骨折的病人多為老年人，年齡60～80歲，自身生活能力較弱[24]，且普遍存在10年的高危風(fēng)險(xiǎn)期[25],即使有幸活過(guò)10年，依然有一半左右的人要面對(duì)基本生活功能喪失，接受長(zhǎng)期護(hù)理的現(xiàn)實(shí)[26]。且有報(bào)道顯示，術(shù)后約30%的病人無(wú)法恢復(fù)日常生活能力至骨折前水平[27]。該類骨折病人中有30%被家屬送至養(yǎng)老院生活，他們中又有43%的人有基本生活護(hù)理需求，如清潔洗漱、穿脫衣褲、大小便等[28]。我國(guó)全指標(biāo)核心集報(bào)告率為1.47%，與國(guó)外報(bào)道各國(guó)對(duì)其攝取率較低[17]一致。考慮可能的原因?yàn)椋孩傺芯空哒J(rèn)為這5項(xiàng)指標(biāo)不適用于臨床試驗(yàn)；②雖然有實(shí)用性，但研究者不愿意在試驗(yàn)中使用[17]；③國(guó)內(nèi)對(duì)其知曉程度不夠；④該領(lǐng)域試驗(yàn)利益相關(guān)者未曾參與或參與度不足均會(huì)限制其核心數(shù)據(jù)集效果[17]。目前對(duì)髖部骨折這一領(lǐng)域而言，在試驗(yàn)應(yīng)匯報(bào)的核心指標(biāo)集上仍存爭(zhēng)議，如O′Donnell等[5]認(rèn)為，為了比較髖部骨折術(shù)后的麻醉效果，在這類試驗(yàn)中應(yīng)該最少匯報(bào)10項(xiàng)核心結(jié)局：死亡率、疼痛、從受傷到手術(shù)的時(shí)間、急性冠脈綜合征、低血壓、急性腎損傷、譫妄、肺炎、第1天下床、老年醫(yī)學(xué)護(hù)理。并提出在研究中設(shè)置隨訪的試驗(yàn)不多，僅有21項(xiàng)。但已有報(bào)道稱，目前需要監(jiān)測(cè)疼痛管理干預(yù)措施在較長(zhǎng)時(shí)間范圍內(nèi)對(duì)病人的效果，以更好地指導(dǎo)臨床[29]。由此可知，在研究中增加對(duì)受試者的日常生活能力評(píng)估，延長(zhǎng)疼痛干預(yù)試驗(yàn)的觀察時(shí)間都是很有必要的。同時(shí)，這2項(xiàng)舉措也能滿足當(dāng)下生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中豐富護(hù)理內(nèi)涵、擴(kuò)展服務(wù)領(lǐng)域的要求[30]。目前，在髖部骨折試驗(yàn)核心指標(biāo)集的開(kāi)發(fā)上存在爭(zhēng)議，但這也正說(shuō)明規(guī)范髖部骨折試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)匯報(bào)的最小核心指標(biāo)集需要我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者與國(guó)外醫(yī)學(xué)同仁的共同努力，以為日后髖部骨折的分析提供更多、更有用的原始資料。

3.3 使用建議

應(yīng)采取有效措施增加我國(guó)對(duì)髖部骨折試驗(yàn)核心指標(biāo)集的使用率。①增加護(hù)士、病人、統(tǒng)計(jì)學(xué)者等利益相關(guān)者的參與深度、廣度，并聯(lián)合該領(lǐng)域內(nèi)各類專業(yè)人士制定一個(gè)較為有效的核心指標(biāo)集[17]；②了解我國(guó)醫(yī)學(xué)科研者對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化試驗(yàn)、核心指標(biāo)集等的認(rèn)識(shí)程度與使用現(xiàn)況，分析現(xiàn)有或潛在的問(wèn)題并商討對(duì)策；③采取多樣化的宣傳渠道提升相關(guān)人員對(duì)核心指標(biāo)集項(xiàng)目的使用意識(shí)；④探索將該指標(biāo)集應(yīng)用于某一類試驗(yàn)中的可行性，如疼痛護(hù)理和外科康復(fù)等領(lǐng)域。

4 小結(jié)

本研究表明，我國(guó)注冊(cè)的髖部骨折課題(或以此類病人為主要研究對(duì)象的試驗(yàn))中大部分決定衡量匯報(bào)的結(jié)果項(xiàng)目里都沒(méi)有包含本次研究的部分或全部核心指標(biāo)集，一般都是以主觀研究需求為主，內(nèi)容不一。為了增加每項(xiàng)研究結(jié)果的價(jià)值，有必要進(jìn)一步討論其原因，并提高髖部骨折試驗(yàn)核心指標(biāo)集的使用率。