高錦萍，朱瑞芳，曹 妍，王亞萍，劉夢玥，韓世范*

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學期刊社

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression)是最常見的分娩并發(fā)癥，是一個嚴重且普遍存在的公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，孕產(chǎn)婦在妊娠期和產(chǎn)后經(jīng)歷精神障礙的概率分別為10%和13%，且主要為抑郁癥，在發(fā)展中國家，這一比例甚至更高，即妊娠期為15.6%，產(chǎn)后為19.8%[2]。據(jù)一項關于我國產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的Meta分析結果表明我國產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的檢出率為15%[3]。當產(chǎn)后抑郁得不到及時治療時，不僅對產(chǎn)婦的身心產(chǎn)生危害，同時可影響嬰幼兒認知功能、智力，增加嬰幼兒的患病風險[4-7]。由于產(chǎn)后抑郁發(fā)生率高且危害廣泛，及時準確的識別和治療顯得尤為重要。有研究表明，89.3%的婦女在孕產(chǎn)期時將互聯(lián)網(wǎng)作為獲取信息的主要方式，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為女性獲得社會支持的主要方式[8]?；诰W(wǎng)絡的普及性和便利性，網(wǎng)絡干預已成為一種新型健康管理模式[9]。網(wǎng)絡干預是指運用互聯(lián)網(wǎng)來實現(xiàn)干預的一種方法，用網(wǎng)站、網(wǎng)頁、微信、QQ等多種形式來呈現(xiàn)干預內容[10]。其在治療抑郁、焦慮、飲食失調、失眠的效果已得到證實[11-12]。已有多項臨床試驗研究網(wǎng)絡干預對產(chǎn)后抑郁的影響，本研究旨在系統(tǒng)評價網(wǎng)絡干預對產(chǎn)后抑郁的影響，為我國臨床治療和預防產(chǎn)后抑郁提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象：符合精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)[13]、國際疾病分類第10版(ICD-10)[14]或中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)[15]中1種的診斷標準，或符合抑郁評分量表的診斷標準；②干預措施：試驗組為網(wǎng)絡干預治療，對照組為常規(guī)治療；③研究類型為隨機對照試驗(RCT)；④結局指標：主要結局指標為抑郁，次要結局指標為焦慮，不限制焦慮、抑郁的評估工具。

1.1.2 排除標準

①研究對象為患有嚴重軀體疾病者、既往有精神病史并接受藥物治療者；②無法獲取全文，數(shù)據(jù)不完整；③重復發(fā)表或雷同的文獻。

1.2 文獻檢索策略

應用計算機系統(tǒng)檢索以下數(shù)據(jù)庫：PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)。中文檢索詞為產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)后郁悶、網(wǎng)絡干預、在線干預。英文檢索詞為“depression,postpartum”“puerperal disorders”“postnatal depression”“post-partum depression”“postpartum depression”“postpartum depression”“post-natal depression”“post-natal depression”“puerperal disorder”,”Internet-based intervention”“Internet based intervention”“Internet based interventions”“Internet-based interventions”“web-based intervention”“web-based interventions”“web based intervention”“web based interventions”“online intervention”“online interventions”“Internet intervention”“Internet interventions”“network intervention”“network interventions”。檢索時間均為建庫至2020年4月14日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以PubMed為例，英文檢索式如下：

#1 "depression,postpartum"[MeSH]

#2 "puerperal disorders"[MeSH]

攝影師阿音的一組紀實人像作品在第六屆“十杰”評選中尤為引人注目。不僅是因為這類題材少，更是因為作者的手法變化細膩有效，能利用不同的場景，找到點、線、面及透視的關系，運用紀實的拍攝特點和有組織的人像攝影手段，真實、客觀地展現(xiàn)出人物生動、與眾不同的生活形態(tài)，展示了強烈的民俗內涵。再次證明，平實、凝練、真摯的紀實人像作品最能打動觀者。

#3 "postnatal depression"OR "post-partum depression" OR "postpartum depression" OR "postpartum depression" OR "post-natal depression" OR "post-natal depression" OR "puerperal disorder"

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 "Internet-based intervention"[MeSH]

#6 "Internet based intervention" OR "Internet based interventions" OR "Internet-based interventions" OR "web-based intervention" OR "web-based interventions" OR" web-based intervention" OR "web-based interventions" OR "online intervention" OR "online interventions" OR "Internet intervention" OR "Internet interventions" OR "network intervention" OR "network interventions"

#7 #5 OR #6

#8 #4 AND #7

1.3 文獻篩選與質量評價

由2位評價者分別對文獻進行篩選。首先，通過閱讀文題和摘要，剔除重復和不符合納入標準的文獻；其次，對可能納入的文獻進一步閱讀全文并交叉核對結果；對存有異議的文獻，由2位評價者共同討論協(xié)商，仍不能取得一致意見時，請第3位評價者進一步評價。借助Cochrane偏倚風險評價工具評價納入的RCT,其包括6個條目，主要從隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法(包括對研究者、受試者及研究結果)、結局數(shù)據(jù)的完整性、報告偏倚及其他偏倚來評價文獻的偏倚風險。每個條目偏倚評價結果用“高風險偏倚”“低風險偏倚”和“不清楚”表示。

1.4 資料收集

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.2和Stata 15.0軟件行Meta分析，計數(shù)資料用相對危險度(relative risk,RR)及95%置信區(qū)間(confidence intervals,CI)表示；計量資料采用加權均方差(weighted mean difference,WMD)或標準化均方差(standardized mean difference，SMD)和95%CI表示。采用Q檢驗及I2進行異質性檢驗，當P>0.1,I2≤50%，表示各研究之間異質性可接受，采用固定效應模型合并效應量，當P≤0.1,I2>50%,表示各研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型合并效應量。若某結局指標納入的研究數(shù)量>10,采用Egger法進行發(fā)表偏倚檢測,否則不予分析。

1.6 證據(jù)的質量評價

借助GRADE評價系統(tǒng)對結局指標的證據(jù)質量進行評價，從5個方面(偏倚風險、研究結果的一致性、間接性、精確性及發(fā)表偏倚)對納入的RCT的質量進行評價，證據(jù)質量分為“高、中、低和極低”4個等級，推薦強度分為“強推薦和弱推薦”2個等級。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻206篇，剔除重復44篇，通過閱讀題目和摘要剔除129篇，進一步閱讀全文后剔除23篇，最終納入10篇文獻[16-25]，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

納入研究來源于我國、英國、澳大利亞、新加坡、美國、葡萄牙及荷蘭7個國家。7項研究[16-18，21-23，25]采用愛丁堡抑郁量表(EPDS)進行抑郁篩查，1項研究[24]采用廣泛性焦慮量表(GAD)進行篩查，1項研究采用流程抑郁自評量表(CES-D)和醫(yī)院焦慮、抑郁量表(HADS-A)量表進行篩查,1項研究[20]采用病人健康問卷(PHQ-8)進行篩查。8項研究[16-19，22-25]采取EPDS評估療效，2項研究[20，24]采取健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)評估療效，1項研究[21]采取貝克抑郁量表(BDI-Ⅱ)及抑郁、焦慮和壓力量表(DASS-21)評估療效，納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻質量評價結果

8項研究[16,18-19,21-25]采用正確的隨機化法(6項研究采用計算機軟件產(chǎn)生隨機序列，1項研究采取單純隨機化，1項研究采取最小化法)，2項研究[17,20]未采取正確的隨機化法(1項研究只提到“隨機”二字，1項研究采取病人自愿選擇)；5項研究[18-19,23-25]對隨機方案采取了分配隱藏(2項研究采取不透明、密封的信封，3項采取計算機生成的代碼)，其余研究未采取分配隱藏；2項研究[24-25]對結果評價實施盲法，其余研究均未采取盲法；10項研究均存在失訪/退出的情況，均對失訪/退出情況進行說明，其中2項研究[19,21]采取意向性治療分析；10項研究[16-25]均有明確的納入與排除標準，基線可比，未見有利益沖突。因此認為10項研究[16-25]未存在其他偏倚，風險偏倚評價見圖2。

圖2 風險偏倚評價

2.4 Meta分析結果

在納入的10項研究中，1項研究[21]因采用的抑郁評估量表與其他研究不同，未納入Meta分析，行描述性分析，故納入9項研究[16-20,22-25]行Meta分析。

2.4.1 網(wǎng)絡干預對改善抑郁的效果分析

9項研究[16-20,22-25]評估網(wǎng)絡干預對于產(chǎn)后抑郁的影響，異質性檢驗結果顯示,P=0.10,I2=40%，各研究間異質性可接受,采用固定效應模型進行Meta分析,由于各研究網(wǎng)絡干預產(chǎn)后抑郁的療程及評估時間不一，采用SMD合并各效應值，結果顯示，試驗組(網(wǎng)絡干預治療組)與對照組(常規(guī)治療組)在治療產(chǎn)后抑郁方面存在統(tǒng)計學差異，試驗組抑郁的改善優(yōu)于對照組[SMD=-0.34,95%CI(-0.45,-0.22),P<0.000 01]，見圖3。1項研究[21]采用BDI-Ⅱ測量網(wǎng)絡干預結束12周產(chǎn)婦的抑郁情況，結果表明網(wǎng)絡干預對于改善產(chǎn)后抑郁的效果優(yōu)于常規(guī)治療。

圖3 網(wǎng)絡干預治療產(chǎn)后抑郁情緒效果的森林圖

2.4.2 網(wǎng)絡干預對改善焦慮的效果分析

5項研究[18-19,21,23-24]評估網(wǎng)絡干預對產(chǎn)后焦慮的影響，異質性檢驗結果顯示，P=0.37,I2=7%，各研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，由于各研究采用不同的評估工具測量焦慮，采用SMD合并各效應值，結果顯示，網(wǎng)絡干預與常規(guī)治療對產(chǎn)后焦慮的影響存在統(tǒng)計學差異，網(wǎng)絡干預產(chǎn)后焦慮的改善作用優(yōu)于常規(guī)治療[SMD=-0.20,95%CI(-0.39,-0.02),P=0.03],見圖4。

圖4 網(wǎng)絡干預對產(chǎn)后焦慮情緒影響的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

因各指標的納入文獻不足10篇，未行發(fā)表偏倚檢測。

2.6 GRADE證據(jù)評級結果

本研究對網(wǎng)絡干預治療產(chǎn)后抑郁癥和焦慮的效果的Meta分析結果進行證據(jù)等級評價，中等級證據(jù)支持網(wǎng)絡干預治療可有效改善產(chǎn)后抑郁情緒，中等級證據(jù)顯示網(wǎng)絡干預治療可降低產(chǎn)后抑郁癥病人的焦慮情緒，見表2。

表2 證據(jù)等級評價表

3 討論

3.1 納入文獻質量分析

本研究納入的10篇文獻均為RCT,采用Cochrane風險偏倚評價工具對10篇文獻進行文獻質量評價，評價結果提示偏倚風險較高的條目集中在“是否對研究者和受試者實施盲法”和“是否對結果評價者實施盲法”；但由于研究的特殊性，很難對受試者實施盲法，由于試驗組的干預措施是網(wǎng)絡干預，對照組的干預措施為常規(guī)治療，認為兩者相互影響的可能性較小，另外由于結果指標的測量都是采用客觀測量方式。因此認為盲法的缺失對于結果偏倚影響較小。納入的文獻在評估時間和評估工具方面存在差異，有可能成為異質性的來源。

3.2 網(wǎng)絡干預的干預模式與功能

納入研究中基于網(wǎng)絡的產(chǎn)后抑郁的干預方式的網(wǎng)絡技術支持類別主要是以網(wǎng)站為主，其次為電話和郵件，服務終端以電腦和手機為主。干預內容以心理支持療法為主，干預內容通過音頻、視頻、圖片等多種形式呈現(xiàn)。以上技術的應用提高了孕婦接受抑郁相關的健康服務的便利性。主要體現(xiàn)在孕產(chǎn)婦可自由安排學習時間，特別是充分利用碎片化時間來進行健康學習，并且可反復學習，提高服務的可及性。網(wǎng)絡干預帶有一定的隱蔽性，可提高產(chǎn)后抑郁治療的參與率，另外技術人員可通過后臺數(shù)據(jù)管理進行追蹤，提高隨訪率和服務質量。

3.3 網(wǎng)絡干預可降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情緒

產(chǎn)后抑郁作為女性最常見的精神障礙類型之一，對產(chǎn)婦自身及嬰兒都有極大的危害，定期篩查、早發(fā)現(xiàn)及早治療是預防產(chǎn)后抑郁的重點。目前，產(chǎn)后抑郁的治療主要分為藥物干預和心理干預，由于藥物對哺乳期婦女有一定的影響。因此，心理干預是預防和治療產(chǎn)后抑郁的主要方式，如認知行為療法、正念療法、心理教育等心理干預方式在治療產(chǎn)后抑郁中的效果已等到證實，但有研究表明，在產(chǎn)后抑郁病人中只有不到10%的病人得到充分的治療[26]，這可能與孕產(chǎn)婦對產(chǎn)后抑郁的認識不足、時間限制、不便利的交通等因素有關[27-28]。網(wǎng)絡干預是利用網(wǎng)絡技術(如建立網(wǎng)絡平臺)在孕期和產(chǎn)后提供信息支持(如母嬰保健)、情感支持、在線咨詢指導、自我測評等，從而預防和治療產(chǎn)后抑郁。較之傳統(tǒng)的面對面干預方式，網(wǎng)絡干預主要是以音頻或視頻為媒介傳播干預內容，使干預內容更加生動具體，易于理解。由于網(wǎng)絡干預帶有一定的隱蔽性，可為由于疾病病恥感而不愿接受面對面治療的孕產(chǎn)婦提供一種新的治療選擇，提高產(chǎn)后抑郁人群治療參與率。同時網(wǎng)絡干預不受時間和空間的約束，在一定程度上擴大了服務范圍，從而使更多的孕產(chǎn)婦獲益。另外，網(wǎng)絡干預可根據(jù)目標人群的意見及時更新、定制和調整干預內容，最大限度地保證干預措施的適用性。

3.4 證據(jù)質量結果分析

本研究采用GRADE系統(tǒng)對結局指標進行證據(jù)評價，對于抑郁這一結局指標，納入Meta分析的9篇研究由于分配隱藏不充分及失訪率較高且未完整報道失訪情況，可能影響結果的真實性，故對偏倚風險做降級處理；在不一致性、間接性及精確性方面暫未發(fā)現(xiàn)降級因素，因此網(wǎng)絡干預可緩解產(chǎn)后抑郁的證據(jù)等級為中等級別。對于焦慮這一結局指標，納入Meta分析的5篇研究由于盲法缺失，故對偏倚風險做降級處理；在不一致性、間接性和精確性方面暫未發(fā)現(xiàn)降級因素，因此網(wǎng)絡干預可降低產(chǎn)后抑郁病人焦慮情緒的證據(jù)等級為中等級別。

4 小結

此次系統(tǒng)評價的結果表明，以網(wǎng)絡為基礎的產(chǎn)后抑郁干預方式可有效改善產(chǎn)后抑郁，基于網(wǎng)絡的可及性和便利性，使得產(chǎn)后網(wǎng)絡干預方式具有一定的臨床應用價值，但由于納入的研究的方法學質量不高，這一結論尚需更多高質量的RCT做進一步驗證。產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率高且危害大，且孕產(chǎn)婦難以對自己的情緒進行系統(tǒng)的自我測評與管理，仍是被動地接受知識灌輸，缺乏自主性。目前對于產(chǎn)后抑郁的預防和治療主要還是以面對面的形式為主，對于以網(wǎng)絡為基礎的干預措施較少見，但網(wǎng)絡干預的有效性、可行性及可接受性均得到證實[27，29-30]。我國互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展和智能手機的普及為開展網(wǎng)絡干預產(chǎn)后抑郁提供技術支持。因此，我國研究者可在借鑒國外網(wǎng)絡干預研究成果的基礎上進一步開發(fā)適合我國孕產(chǎn)婦的網(wǎng)絡干預平臺。