鄭 靜，陳 林，李寶寶，呂珊珊，楊麗娟

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東250021

睡眠障礙在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人中較為普遍，并可持續(xù)至病人出院后相當(dāng)長一段時(shí)間[1]，常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠片段化、睡眠節(jié)律紊亂、淺睡眠時(shí)間增加、慢波睡眠及快速動眼期睡眠縮短[2]。睡眠障礙會導(dǎo)致病人機(jī)體免疫、呼吸及神經(jīng)功能受到影響，改變氮平衡、影響傷口愈合、增加感染風(fēng)險(xiǎn)及譫妄發(fā)生率，最終延長病人住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用[3-9]。近年來，我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開始加強(qiáng)對ICU病人睡眠的關(guān)注，但發(fā)表的文獻(xiàn)以影響因素分析、單項(xiàng)干預(yù)措施實(shí)施效果評價(jià)為主，缺乏系統(tǒng)、高質(zhì)量的證據(jù)總結(jié)。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別的證據(jù)，旨在為ICU工作人員提供可靠的病人睡眠促進(jìn)策略的相關(guān)證據(jù)。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)來源

系統(tǒng)檢索了Up to Date、BMJ、the Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國國家衛(wèi)生與照護(hù)優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)(SIGN)、美國國立指南庫(NGC)、MedLine、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、CINAHL等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)ICU病人睡眠促進(jìn)的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究。檢索時(shí)間為2010年1月1日—2019年1月31日。

1.2 檢索策略

1.2.1 中文檢索策略

以醫(yī)脈通指南網(wǎng)為例，中文檢索策略如下：

#1 ICU OR 重癥監(jiān)護(hù)室 OR 重癥監(jiān)護(hù)病房 OR 監(jiān)護(hù)室 OR 監(jiān)護(hù)病房

#2 睡眠

#3 促進(jìn)OR改進(jìn) OR 管理

#4 病人OR患者

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2.2 英文檢索策略

以GIN為例，英文檢索策略如下：

#1 ICU OR intensive care unit OR critical care unit

#2 sleep OR somnus

#3 promotion OR improve OR promote

#4 patient

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①內(nèi)容涉及ICU病人睡眠的管理、治療與護(hù)理等內(nèi)容；②研究對象年齡≥18歲；③對于已修訂的指南，納入最新版本。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)收錄或直接翻譯的指南；②相關(guān)會議摘要、討論稿、指南草案、解讀、節(jié)選等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

使用臨床指南研究與評價(jià)工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[10]對納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)[11]對系統(tǒng)評價(jià)論文的真實(shí)性評價(jià)工具評價(jià)論文的質(zhì)量，證據(jù)總結(jié)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。隊(duì)列研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對隊(duì)列研究的真實(shí)性評價(jià)工具[11]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。質(zhì)量評價(jià)均由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成。根據(jù)獨(dú)立評價(jià)后的結(jié)果，共同討論每篇文獻(xiàn)的評價(jià)結(jié)果，如有爭議，與第3者商議，決定納入或剔除。

1.5 證據(jù)分級及推薦級別

證據(jù)分級和推薦級別采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”[12-13]進(jìn)行評價(jià)，具體情況按照生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻(xiàn)的類型而定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

本研究共納入8篇文獻(xiàn)[14-21]，其中隊(duì)列研究1篇[21]，指南1篇[14]，系統(tǒng)評價(jià)6篇[15-20]，其中證據(jù)文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的一般資料特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

1篇指南[14]、6篇系統(tǒng)評價(jià)[15-20]及1篇隊(duì)列研究[21]的文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，均準(zhǔn)予納入。

2.3.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表2)

表2 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表3)

表3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3.3 隊(duì)列研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表4)

表4 隊(duì)列研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

3 證據(jù)匯總

3.1 睡眠監(jiān)測

ICU病人的睡眠監(jiān)測分為客觀監(jiān)測及主觀評估?？陀^監(jiān)測常采用體動記錄儀、雙頻譜分析、腦電圖及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀等設(shè)備完成，但客觀監(jiān)測對ICU病人譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU死亡率及病人滿意度的影響如何并未進(jìn)行評價(jià)，因此將其常規(guī)用于ICU病人評價(jià)并不適用[14]。鑒于此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該使用一種科學(xué)的評估工具，如理查茲-坎貝爾睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ)或非正式的床旁評估常規(guī)監(jiān)測病人的睡眠(Ⅴb，弱推薦)。

3.2 機(jī)械通氣模式

有研究得出，夜間應(yīng)用輔助控制通氣模式較壓力支持模式可提高重癥病人的睡眠效率[13]。也有研究表明，應(yīng)用輔助控制通氣模式較壓力支持模式在總睡眠時(shí)間上無差異，但快動眼睡眠(rapid eye movement，REM)時(shí)間相對更多[14]。因此，建議有條件的情況下，夜間使用輔助控制通氣模式(與壓力支持模式相比)改善重癥病人睡眠[13-14](Ⅱa，強(qiáng)推薦)。

3.3 音樂療法

一項(xiàng)針對28例ICU病人開展的小型隨機(jī)對照研究顯示，接受音樂療法的病人入睡后前2 h內(nèi)N2期睡眠時(shí)間較未接受者短，N3期睡眠時(shí)間較未接受者長，并可改善病人的睡眠質(zhì)量與睡眠效率[14,17]。音樂可能會發(fā)揮減輕疼痛或焦慮的作用。因此，如果病人(或其家屬)提出要求，則應(yīng)予以考慮(Ic，強(qiáng)推薦)。

3.4 針灸療法

一項(xiàng)針對85例ICU病人開展的隨機(jī)對照研究顯示，專業(yè)人員于19:00～22:00對病人的6個(gè)穴位進(jìn)行針炙，每個(gè)穴位3 min，可增加病人夜間睡眠時(shí)間，減少日間睡眠。然而，由于該研究存在明顯的選擇偏倚，培養(yǎng)1名合格的針灸師成本較高，缺乏多中心的臨床有效性驗(yàn)證。因此，不建議使用針灸改善重癥病人睡眠。對已經(jīng)具備專業(yè)人員的機(jī)構(gòu)來說，如病人需要，則可以提供[14](Ⅱb，弱推薦)。

3.5 背部按摩

對69例老年心血管病人進(jìn)行分組，比較6 min背部按摩、放松技術(shù)聯(lián)合放松音樂療法及常規(guī)護(hù)理3種模式對病人睡眠的效果，結(jié)果顯示，背部按摩組比對照組的睡眠時(shí)間增加了1 h，睡眠效率指數(shù)顯著提高[17](Ⅱc,弱推薦)。

3.6 聲音及光照

2項(xiàng)關(guān)于耳塞和(或)眼罩的隨機(jī)對照研究評估了通過使用耳塞和(或)眼罩降低ICU夜間噪聲及光照對病人睡眠質(zhì)量的影響[22-23]。使用耳塞及眼罩可將心臟手術(shù)病人術(shù)后當(dāng)天ICU夜間睡眠維持于術(shù)前水平，對未實(shí)施鎮(zhèn)靜治療的病人，提供耳塞可改善病人自評的睡眠質(zhì)量，降低譫妄發(fā)生率。由于提供耳塞是一項(xiàng)低成本的干預(yù)措施，對于無法自主入睡的病人，應(yīng)當(dāng)詢問其是否需要佩戴耳塞[13,22-23](Ⅰb，強(qiáng)推薦)。引起聲音峰值超過80 dB的噪聲均可通過行為修正進(jìn)行改正，對ICU工作人員進(jìn)行行為修正教育培訓(xùn)可能會降低ICU的噪聲水平。降低噪聲的其他措施包括降低報(bào)警聲及談話聲、關(guān)閉電話、電視及收音機(jī)、提供安靜時(shí)間協(xié)議。以上降低聲音的措施可使病人睡眠時(shí)間增加1.6倍[20](Ⅱb，強(qiáng)推薦)。另外，增加白噪音(如海洋聲)可降低ICU噪音導(dǎo)致病人睡眠的中斷，增加睡眠深度、提高睡眠質(zhì)量[20](Ⅰc，強(qiáng)推薦)。

3.7 夜間干預(yù)

一項(xiàng)針對200例ICU病人為期7個(gè)月的回顧性觀察性隊(duì)列研究顯示，每例ICU病人夜間(22:00至次日06：00)所接受的護(hù)理干預(yù)行為為4.7～11.8次，平均9.0次，最常見的包括評估(約3.0次)，病人照顧活動(約3.0次)、護(hù)理操作(約2.8次)[12]?？赏ㄟ^夜間集中護(hù)理操作，或?qū)⒎?、沐浴、給藥、常規(guī)檢查、采血等護(hù)理工作調(diào)整至日間；如對病人持續(xù)監(jiān)護(hù)，則刪除或盡量減少夜間護(hù)理評估等措施減少對病人睡眠的干擾[13,21](Ⅲe，弱推薦)。

3.8 藥物

3項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[14-15,18]的結(jié)果顯示，褪黑素及安慰劑對ICU病人睡眠質(zhì)量影響的Meta分析結(jié)果并不顯著。因此，不建議對ICU病人使用褪黑素來改善病人睡眠(Ⅰb，強(qiáng)推薦)。4項(xiàng)研究[14-15,16,18]納入149例病人的系統(tǒng)評價(jià)以及一項(xiàng)比較丙泊酚與安慰劑的隨機(jī)對照研究均顯示，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。此外，丙泊酚與抑制快速動眼期睡眠、血流動力學(xué)副作用及呼吸抑制有關(guān)，因此不推薦僅為了改善危重病人的睡眠而使用丙泊酚(Ⅰb，強(qiáng)推薦)。2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(n=74)比較了右美托咪定與安慰劑在機(jī)械通氣危重病人中的作用，結(jié)果顯示，右美托咪定(相對于安慰劑)增加了N2睡眠和減少N1睡眠。然而，2項(xiàng)研究都沒有顯示減少睡眠碎片或增加快動眼睡眠。因此，不推薦在夜間使用右美托咪定來改善重癥睡眠[14](Ⅰb，強(qiáng)推薦)。

4 最佳證據(jù)總結(jié)(見表5)

表5 最佳證據(jù)總結(jié)

5 小結(jié)

本研究總結(jié)了促進(jìn)成人ICU病人睡眠的最佳證據(jù)，這些證據(jù)涉及睡眠監(jiān)測、機(jī)械通氣模式、音樂療法、針灸療法、背部按摩、聲音及光照、夜間干預(yù)及藥物共8個(gè)方面，共10條目。這8個(gè)方面在促進(jìn)成人ICU病人睡眠方面有顯著成效，但其中關(guān)于不使用藥物(褪黑素、丙泊酚、右美托咪定)改善睡眠方面，可根據(jù)醫(yī)囑情況執(zhí)行。因此，ICU工作者可基于以上證據(jù)，在充分考慮臨床情景、結(jié)合專業(yè)人士的判斷及病人的意愿后，審慎地將證據(jù)融入到現(xiàn)有的工作流程中。