周廣杰 朱應(yīng)林

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤,多因CIN發(fā)展形成,因此早期篩查CIN對(duì)及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌具有重要意義［1］。超聲是臨床常用篩查方法,具備多種優(yōu)勢(shì),但常規(guī)超聲多普勒和二維超聲的特異性和敏感度較低,超聲彈性成像是一種新型的診斷方法,能根據(jù)癥狀軟硬判斷其良惡性［2］。本研究就探討其及超聲綜合評(píng)分在宮頸病變中的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取選取新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院院和聊城市婦幼保健院2017年1月～2019年1月收治的232例經(jīng)常規(guī)超聲、陰道鏡、細(xì)胞學(xué)等擬診宮頸病變患者作為研究對(duì)象,根據(jù)病理結(jié)果良性及可疑惡性分為良性組(80例)和可疑惡性組(152例)。良性組年齡21～57歲,平均年齡(35.21±8.24)歲；病灶直徑4.2～46.2 mm,平均病灶直徑(20.24±8.68)mm。可疑惡性組年齡20～58歲,平均年齡(35.33±8.41)歲；病灶直徑32.1～49.7 mm,平均病灶直徑(41.24±8.47)mm。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 選擇美國GE公司volusonE8全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀(陰道探頭：5～13 MHz),具備性成像軟硬件,可進(jìn)行實(shí)時(shí)行彈性成像并分析圖像。

1.2.1彩色多普勒超聲檢查 先叮囑患者將膀胱排空,再選擇膀胱截石位,將消毒避孕套套于陰道探頭,將其置入陰道后穹,啟動(dòng)二維超聲模式,觀察宮頸肌層、形態(tài)、大小和宮頸管回聲,發(fā)現(xiàn)病灶后,觀察病灶部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、邊界、回聲、周圍關(guān)系等,對(duì)擬診為外生型病灶者,向外退出陰道探頭觀察［3］。將血流成像模式開啟,觀察病灶內(nèi)部和周圍血流情況,并根據(jù)adler半定量分級(jí)法將其分為0～3級(jí)。將脈沖多普勒模式開啟,確保血流方向與取樣線夾角小于60°,選擇病灶內(nèi)部和周圍最高峰值流速血流信號(hào),連續(xù)測(cè)量三次動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI),取平均值［4］。

1.2.2超聲彈性成像檢查 開啟超聲彈性成像模式,于可疑部位將探頭置于其上,輕微震動(dòng),2～3 s穩(wěn)定成像,保存圖像,將可疑區(qū)置于彈性圖中心,通過半定量分析比值法和定性分析評(píng)分法分析圖像。①半定量分析比值法：選擇超聲儀自帶測(cè)量軟件,將A區(qū)為宮頸病灶區(qū),B區(qū)為正常宮頸組織區(qū),盡可能讓A、B區(qū)保存同樣的深度、形狀、大小,連續(xù)測(cè)量三次A、B的平均彈性應(yīng)變值,取平均值,計(jì)算B/A比值。比值越大宮頸病灶彈性系數(shù)越大,說明其宮頸組織較同層正常宮頸組織更硬,存在更高的惡性程度［5］。②定性分析評(píng)分法：使用綠色、紅色、藍(lán)色對(duì)彈性圖進(jìn)行編碼,各自代表的組織軟硬度不一,高度硬度為藍(lán)色,中等硬度為綠色,低等硬度為紅色,根據(jù)羅葆明等的評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分：病灶內(nèi)和周圍均為藍(lán)色：5分；病灶整體表現(xiàn)為藍(lán)色：4分；病灶內(nèi)藍(lán)、綠色比例相近：3分；病灶周圍綠色,中心藍(lán)色：2分；病灶大部分為綠色：1分［6］。

1.2.3綜合評(píng)分法 ①設(shè)定病灶應(yīng)變率比值分值：判定標(biāo)準(zhǔn)［7］：將4.045作為應(yīng)變率比值的為臨界值,大于等于該值為惡性,記1分；小于該值為良性,記0分。②設(shè)定病灶彈性評(píng)分分值：4～5分為惡性,記1分；1～3分為良性,記0分［8］。③設(shè)定病灶血流RI分值：根據(jù)Bolla等制定的標(biāo)準(zhǔn),將0.50作為RI臨界值,小于該值為惡性,記1分；大于等于該值為良性,記0分。④設(shè)定病灶adler血流分級(jí)分值：2～3級(jí)為惡性,記1分；0～1分為良性,記0分。⑤設(shè)定綜合評(píng)分分值：相加病灶應(yīng)變率比值分值、病灶彈性評(píng)分分值、病灶血流RI分值、病灶adler血流分級(jí)分值得到綜合分值,以3～4分為惡性,0～2分為良性［9］。見表1。

表1 綜合評(píng)分設(shè)定

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線,計(jì)算AUC。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理檢查結(jié)果 232個(gè)病灶中152個(gè)癌及癌前病變病灶,包括4個(gè)宮頸癌Ⅳ,6個(gè)宮頸癌Ⅲ,34個(gè)宮頸癌Ⅱb,20個(gè)宮頸癌Ⅱa,18個(gè)宮頸癌Ⅰb,6個(gè)宮頸癌Ⅰa,44個(gè)CIN Ⅲ,16個(gè)CIN Ⅱ,4個(gè)CIN Ⅰ；80個(gè)良性病灶,其中18個(gè)宮頸肌瘤,62個(gè)宮頸息肉。

2.2超聲與病理檢查結(jié)果對(duì)比 本組宮頸癌病灶具備豐富血流信號(hào),呈完整血管樹或網(wǎng)狀、細(xì)小血管；CIN病灶明顯血流信號(hào)或僅能見星點(diǎn)狀血流信號(hào)；宮頸肌瘤病灶內(nèi)科見點(diǎn)狀血流信號(hào),周圍可見半環(huán)狀血流信號(hào)；宮頸息肉病灶內(nèi)血流信號(hào)稀疏；故惡性病變和CIN病灶血流以2～3級(jí)為主,部分CIN和良性病變血流以0～1級(jí)為主。良性組RI為(0.60±0.11),高于可疑惡性組的(0.54±0.09),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合血流RI值和adler血流分級(jí)診斷宮頸病變的準(zhǔn)確度為83.62%(194/232),特異度為85.00%(68/80),敏感度為82.89%(126/152),陽性預(yù)測(cè)值為91.30%(126/138),陰性預(yù)測(cè)值為72.34%(68/94)。見表2。

表2 超聲血流RI值和adler血流分級(jí)與病理檢查結(jié)果對(duì)比(n)

2.3超聲彈性成像與病理檢查結(jié)果對(duì)比

2.3.1評(píng)分法 本組宮頸癌病灶中心以藍(lán)色為主,周圍呈綠色或紅色,硬度較高,評(píng)分以4～5分為主；CIN病灶硬度接近宮頸息肉,評(píng)分以2～3分為主；宮頸肌瘤病灶內(nèi)以藍(lán)色為主,周邊呈綠色,硬度高于宮頸息肉,評(píng)分以3分為主；宮頸息肉病灶內(nèi)以綠色為主,硬度稍低于正常組織,評(píng)分以1～2分為主。以彈性評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn),其診斷宮頸病變的準(zhǔn)確度為79.31%(184/232),特異度為82.50%(66/80),敏感度為77.63%(118/152),陽性預(yù)測(cè)值為89.39%(118/132),陰性預(yù)測(cè)值為66.00%(66/100)。見表3。

表3 超聲彈性成像評(píng)分與病理檢查結(jié)果對(duì)比(n)

2.3.2比值法 良性組患者應(yīng)變率比值為(2.57±1.95),低于可疑惡性組的(6.89±2.04),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將應(yīng)變率作為閾值,得出特異度和靈敏度,分別作橫、縱坐標(biāo)繪制ROC曲線,最佳截?cái)嘀禐?.045,其診斷宮頸病變的準(zhǔn)確度為85.34%(198/232),特異度為87.50%(70/80),敏感度為84.21%(128/152),陽性預(yù)測(cè)值為92.75%(128/138),陰性預(yù)測(cè)值為74.47%(70/94)。見表4。

2.4超聲綜合評(píng)分與病理檢查結(jié)果對(duì)比 良性組、可疑惡性組病灶超聲綜合評(píng)分分別以0～2分和3～4分為主,取最佳截?cái)嘀?分,其診斷宮頸病變的準(zhǔn)確度為91.38%(212/232),特異度為92.50%(74/80),敏感度為90.79%(138/152),陽性預(yù)測(cè)值為95.83%(138/144),陰性預(yù)測(cè)值為84.09%(74/88)。見表5。將4種超聲方法繪制ROC曲線,計(jì)算AUC,應(yīng)變率比值法、RI聯(lián)合Adler血流分級(jí)法、彈性評(píng)分法、綜合評(píng)分法的AUC分別為0.846、0.791、0.775、0.935。

表4 超聲彈性應(yīng)變率比值與病理檢查結(jié)果對(duì)比(n)

表5 超聲綜合評(píng)分與病理檢查結(jié)果對(duì)比(n)

3 討論

3.1多普勒超聲的價(jià)值 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲相比二維超聲能對(duì)宮頸病灶更直觀的觀察,分析血流分布,獲得血流血流頻譜,再根據(jù)Alder分級(jí)和頻譜多普勒進(jìn)行血流分級(jí)及頻譜分析［10］。結(jié)果顯示,RI聯(lián)合Adler血流分級(jí)法診斷的152個(gè)可疑惡性病灶,存在26個(gè)漏診,80個(gè)良性病灶,存在12個(gè)誤診。分析如下：某些病灶較大,類型宮頸癌的豐富血流,引起誤診；宮頸息肉形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰可引起誤診；宮頸癌病灶生長(zhǎng)過快,超出血流供應(yīng),引起壞死,故沒有血流信號(hào)。

3.2超聲彈性成像的價(jià)值 ①評(píng)分法：結(jié)果顯示82例宮頸病灶以藍(lán)色為主,評(píng)分4～5分；28例以中等硬度為主,評(píng)分2～3分；提示該方法對(duì)宮頸癌具有一定診斷價(jià)值,但對(duì)CIN特異性低［11］。分析如下：CIN病灶宮頸實(shí)質(zhì)和基底膜沒有破壞完全,硬度接近正常組織,降低了評(píng)分；內(nèi)生型宮頸癌病灶可浸潤(rùn)深部組織,導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張,侵犯宮體下段,膨隆宮頸形態(tài),且制定堅(jiān)硬,增加了評(píng)分［12］。②比值法：結(jié)果顯示該方法準(zhǔn)確度較高,彈性圖像具有多樣性和復(fù)雜性,但評(píng)分是主觀評(píng)價(jià)的,會(huì)受不同超聲醫(yī)師的影響產(chǎn)生偏移,而比值法通過對(duì)比正常組織與病灶的應(yīng)變率值,存在具體數(shù)值,更加客觀,因此更加準(zhǔn)確［13］。

3.3綜合評(píng)分法的價(jià)值 結(jié)果顯示,綜合評(píng)分法診斷效能均高于單項(xiàng)超聲檢查,且AUC>0.9,高于單項(xiàng)超聲檢查的0.7～0.9,說明單項(xiàng)超聲結(jié)果雖然具有一定準(zhǔn)確性,但綜合評(píng)分法更高。

綜上所述,超聲彈性成像及超聲綜合評(píng)分在宮頸病變中的臨床診斷價(jià)值較高。