唐志清 周海峰 韋世民 胡慶榮 胡繼忠 蔣永祥

隨著交通、建筑及工業(yè)的飛躍發(fā)展,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者并不少見,且該類患者發(fā)病急、病情重、處理復(fù)雜,致殘率、病死率居高不下,備受關(guān)注,成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。因此,深入探討如何救治此類患者,將能夠?yàn)榕R床提供更專業(yè)、更規(guī)范、更精準(zhǔn)的診治,提高救治成功率,減少致殘及病死率,提升生存質(zhì)量。選取本院于2011年3月～2019年3月收治的73例重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者,分析其救治過程、救治重點(diǎn)、注意內(nèi)容,救治效果滿意,現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年3月～2019年3月收治的73例重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的臨床資料進(jìn)行研究,患者均合并2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位組織或器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷,且GCS ≤8分及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)>16分。其中男47例,女26例；年齡13～85歲,平均年齡(49.3±12.1)歲；合并頜面頸部傷37例,其中嚴(yán)重頜面部損傷19例,合并胸部損傷18例,合并閉合性腹部損傷21例,合并骨盆骨折8例,合并四肢傷19例。所有患者均在受傷后0.5～10 h之間入院,其中59例≤3 h,14例>3 h。入院時(shí)42例伴有呼吸障礙,31例伴有休克,33例GCS評(píng)分為3～5分,40例GCS評(píng)分為6～8分。

1.2救治方法 患者入急診科后,5～10 min內(nèi)快速依據(jù)CRASH PLAN順序行初次評(píng)估,即心臟(cardiac,C)、呼吸(respiration,R)、腹部(abdomen,A)、脊髓(spine,S)、頭部(head,H)、骨盆(pelvis,P)、四肢(limb,L)、動(dòng)脈(arteries,A)、神經(jīng)(nerves,N)。結(jié)合患者入院后的情況立即給予相應(yīng)處理,對(duì)于生命體征不穩(wěn)者應(yīng)積極邊搶救邊檢查,待患者的情況相對(duì)穩(wěn)定些則立刻予二次評(píng)估,及時(shí)給患者行全身CT檢查,并結(jié)合患者檢查情況制定相應(yīng)治療方案。確有指征行開顱手術(shù)者,則刻不容緩送手術(shù)室手術(shù),但手術(shù)必須嚴(yán)格按照損傷控制性外科原則,不同損傷情況采取不同手術(shù)策略。其中41例急診室即予氣管插管,16例胸腔閉式引流,2例開胸探查,13例開腹探查,19例早期手法復(fù)位后骨牽引或石膏托外固定,并擇期手術(shù)內(nèi)固定。所有患者均嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、血常規(guī)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)動(dòng)態(tài)情況,并對(duì)患者的意識(shí)情況、瞳孔變化和肢體肌力情況進(jìn)行觀察,維持生命體征穩(wěn)定,警惕出現(xiàn)致死三聯(lián)征,同時(shí)給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,加強(qiáng)器官功能保護(hù)、營養(yǎng)支持,積極防控術(shù)后感染及相關(guān)并發(fā)癥等。

1.3觀察指標(biāo) 觀察所有患者的預(yù)后情況,于治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪,依據(jù)GOS分級(jí)評(píng)價(jià)預(yù)后情況。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月,73例患者中GOS分級(jí)良好26例(35.6%),中殘17例(23.3%),重殘14例(19.2%),植物生存7例(9.6%),死亡9例(12.3%)。見表1。

表1 73例患者治療6個(gè)月后的GOS分級(jí)情況(n,%)

3 討論

多發(fā)傷是指同一受傷因素打擊下,人體同時(shí)或相繼有2個(gè)或2個(gè)以上器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷［1］。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷風(fēng)險(xiǎn)高、病情復(fù)雜,早期處置宜快速、果斷、準(zhǔn)確,不能因力求診斷全面而延誤最佳救治時(shí)機(jī),熟悉救治程序、及時(shí)知曉患者臨床特點(diǎn),優(yōu)先處置危及生命的病變,對(duì)形成腦疝的患者盡快開顱手術(shù),其他位置損傷可滯后予損傷控制性手術(shù),這是決定該類患者搶救成功的砝碼。

3.1氣道管理 重型顱腦損傷合并多發(fā)傷早期救治階段呼吸道通暢情況是治療的關(guān)鍵［2］。一般來說,重型顱腦損傷患者受傷后多有昏迷,高顱壓可引起嘔吐,若呼吸道異物清除不及時(shí)很容易出現(xiàn)窒息。此外合并傷使情況更復(fù)雜,如嚴(yán)重頜面部損傷致口腔內(nèi)有大量血性液體或血塊,嚴(yán)重胸部損傷因血?dú)庑貕浩确闻K致呼吸功能下降,更易發(fā)生低氧血癥,進(jìn)而加重腦缺血、腦水腫,因此對(duì)此類患者應(yīng)盡早行氣管插管暢通氣道?？焖?、果斷、正確處理呼吸道是救治成功的基礎(chǔ),早期治療呼吸道管理稍有遲緩便會(huì)給患者預(yù)后帶來不良影響。

3.2血壓管理 限制性液體復(fù)蘇有助于多發(fā)傷休克的患者恢復(fù),而維持正常灌注壓是顱腦損傷患者恢復(fù)的有利因素［3］。對(duì)于休克的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者,顱內(nèi)壓升高,救治時(shí)應(yīng)盡快給予深靜脈置管,維持平均動(dòng)脈壓>80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),以確保正常灌注壓。在出血控制前予限制性液體復(fù)蘇,依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測情況,規(guī)范指導(dǎo)液體復(fù)蘇,有助于避免因腦灌注不足導(dǎo)致的繼發(fā)腦損傷。

3.3顱腦損傷救治 顱腦損傷救治時(shí)間異常寶貴,盡可能縮短患者臨床反應(yīng)時(shí)間,分秒必爭處置顱腦損傷,盡早行開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、去骨瓣減壓等,是挽救重型顱腦損傷患者生命的有效手段。研究表明［4］,顱內(nèi)壓監(jiān)測是評(píng)價(jià)顱內(nèi)病情的關(guān)鍵指標(biāo),是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室治療的核心。且顱內(nèi)壓監(jiān)測在及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)顱腦損害、準(zhǔn)確掌握腦灌注壓、指導(dǎo)控制血壓及甘露醇合理使用方面具有重要價(jià)值。有研究指出［5］：重型顱腦損傷合并多發(fā)傷臨床救治時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確治療低血壓、高顱壓,可降低患者的病死率,改善生存質(zhì)量。因此,作者認(rèn)為首先維護(hù)患者生命安全,監(jiān)測生命體征與顱內(nèi)壓,嚴(yán)控顱腦損傷進(jìn)展,有效控制顱內(nèi)壓、穩(wěn)定生命體征,對(duì)該類患者治療與預(yù)后具有重要意義。

3.4其他部位損傷救治 多發(fā)傷傷情復(fù)雜、多變,受傷機(jī)制常有不同,導(dǎo)致傷情危重情況及預(yù)后也存在差異［6］。因此,依據(jù)傷情綜合評(píng)估,分類救治有助于提升以顱腦損傷為主的多發(fā)傷患者療效。在處置其他部位損傷時(shí),應(yīng)遵循“損傷控制外科”理念。具體體現(xiàn)如下：①若合并頸椎損傷,應(yīng)首先對(duì)患者頸部采取頸托固定等保護(hù)措施,以免二次損傷造成嚴(yán)重后果。②若合并嚴(yán)重血?dú)庑?應(yīng)做好開顱手術(shù)準(zhǔn)備的同時(shí),緊急行床旁胸腔閉式引流術(shù),或開胸手術(shù)治療,必要時(shí)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助治療。③若合并四肢、骨盆骨折者,應(yīng)先予清創(chuàng)、外固定術(shù),擇期再予確定性手術(shù)。④若合并腹腔大出血者,救治應(yīng)及時(shí)、果斷、準(zhǔn)確、有效,及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正休克,開顱手術(shù)與開腹探查手術(shù)同時(shí)進(jìn)行至關(guān)重要。因此,對(duì)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者應(yīng)明確救治重點(diǎn),理順手術(shù)先后次序,縮短手術(shù)時(shí)間,盡量減少手術(shù)臟器損傷,以突出患者生命安全、臟器功能的恢復(fù)為目標(biāo)。

3.5謹(jǐn)防漏診 據(jù)統(tǒng)計(jì)［7］,多發(fā)傷患者漏診率為15%,以四肢、脊柱、骨盆、胸腹部、顱腦損傷最易漏診。對(duì)脊柱損傷漏診則引起永久性殘疾,而胸腹部損傷不能及時(shí)診斷,將讓患者錯(cuò)失救治機(jī)會(huì)。對(duì)于重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者,其意識(shí)多昏迷,無法配合檢查,且病情危急,故漏診幾率更明顯。有研究表明［8］,多發(fā)傷救治的各環(huán)節(jié)均有可能發(fā)生漏診,約15%發(fā)生于初次評(píng)估階段,25%發(fā)生于經(jīng)初步搶救后進(jìn)行二次評(píng)估時(shí),50%發(fā)生于第三次評(píng)估階段。作者認(rèn)為,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者病情危急、復(fù)雜多變,查體與輔助檢查不可能從頭至腳一一顧及,且該類患者意識(shí)昏迷,往往無法描述癥狀及受傷機(jī)制,診斷有時(shí)并不易,此外一些癥狀體征常常被掩蓋,由于時(shí)間緊迫、病情危急,查體遺漏重要器官時(shí)有發(fā)生,應(yīng)引起重視。有研究表明［9］,與醫(yī)務(wù)人員評(píng)估有關(guān)的多發(fā)傷漏診患者占53.8%,其余46.2%則由患者傷情導(dǎo)致,而前者原因是可避免的。因此,依據(jù)CRASH PLAN步驟在救治不同時(shí)期多次評(píng)估,可降低漏診率。另外,謹(jǐn)防漏診還須注意如下細(xì)節(jié)：①應(yīng)重視了解患者受傷機(jī)制,一旦發(fā)現(xiàn)癥狀與損傷部位不一致,須考慮多發(fā)傷的情況。②對(duì)患者應(yīng)常規(guī)行診斷性胸腹腔穿刺,以便及時(shí)準(zhǔn)確診斷［10］。③一般來說,重型顱腦損傷患者血壓多升高、極少會(huì)下降,因此遇患者血壓下降時(shí),應(yīng)瞬時(shí)想到內(nèi)臟及胸腹腔出血的可能,立即對(duì)患者進(jìn)行更為詳細(xì)、全面的檢查,以防漏診情況發(fā)生。

作者科室自成立神經(jīng)重癥科以來,對(duì)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者采取以神經(jīng)外科為主導(dǎo),多學(xué)科協(xié)作,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),優(yōu)化氣道、血壓管理,優(yōu)先處置危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷,從而大大降低了院內(nèi)救治時(shí)間,患者致死、致殘率較成立神經(jīng)重癥科以前明顯降低。這說明這種綜合救治策略對(duì)提高重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者治療成功率、改善生活質(zhì)量具有重大意義。

綜上所述,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷在診治過程中,應(yīng)遵循先救命后治傷,多學(xué)科協(xié)作,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),優(yōu)化氣道、血壓管理,優(yōu)先處置危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷,提高救治的成功率,提升患者生存質(zhì)量。