陶欣

潰瘍?yōu)槎喟l(fā)且常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,主要有胃潰瘍和十二指腸潰瘍［1］。胃十二指腸潰瘍穿孔發(fā)病急,病情嚴(yán)重者可危及生命安全,亟需及時(shí)治療［2］。外科手術(shù)是臨床治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要方法。該病傳統(tǒng)治療主要采用開(kāi)腹手術(shù),但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn),患者接受度普遍不高。近年來(lái),隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療中的應(yīng)用效果逐漸得到臨床認(rèn)可?；诖?本次研究納入本院收治的部分胃十二指腸潰瘍穿孔患者,探討腹腔鏡治療的臨床效果及疾病轉(zhuǎn)歸情況,詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1～12月本院收治的80例胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究對(duì)象,采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法分為觀察組與對(duì)照組,各40例。對(duì)照組男女比為23∶17；年齡20～70歲,平均年齡(48.22±9.50)歲；其中胃潰瘍穿孔16例,十二指腸潰瘍穿孔24例；穿孔部位為前壁,均為穿孔24 h之內(nèi)穿孔并實(shí)施手術(shù)治療；存在惡心嘔吐癥狀34例,明顯腹肌緊張12例,腹痛40例。觀察組男女比為23∶17；年齡20～70歲,平均年齡(48.55±9.52)歲；其中胃潰瘍穿孔17例,十二指腸潰瘍穿孔23例；穿孔部位為前壁,均為穿孔24 h之內(nèi)穿孔并實(shí)施手術(shù)治療；存在惡心嘔吐癥狀有35例,明顯腹肌緊張有12例,腹痛有40例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～70歲；B超等影像學(xué)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔；知情同意本研究并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者、合并智力障礙、精神疾病患者、凝血功能異常、心、肝、腎嚴(yán)重異?；颊摺?/p>

1.3方法 對(duì)照組患者實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療,采用氣管插管全身麻醉(全麻),右上腹腹直肌處做切口,探查并吸凈腹腔內(nèi)積液及胃內(nèi)容物,充分暴露潰瘍穿孔部位,直視下用4號(hào)絲線(xiàn)沿橫行方向?qū)Υ┛走M(jìn)行間斷縫合,縫合結(jié)束后將大網(wǎng)膜覆蓋并固定在縫合處,然后用大量生理鹽水沖洗腹腔,于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管后逐層關(guān)閉腹腔。觀察組患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療。氣管插管全麻,頭高腳低仰臥位。在肚臍下緣開(kāi)一個(gè)小切口建立氣腹。氣腹壓10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。套管針穿刺10 mm后放置30°內(nèi)窺鏡鏡片,5 mm套管針?lè)胖糜陔p側(cè)肋緣下鎖骨中線(xiàn),10 mm套管針?lè)胖糜趧ν幌?。顯微鏡下,腹部可見(jiàn)消化液、膽汁和食物殘留物。抽吸后,分離穿孔周?chē)M織粘連,去除膿液。穿孔部位有不同程度的充血水腫。對(duì)于胃穿孔的患者,從穿孔部位取一些組織活檢以排除惡變。沿胃、十二指腸長(zhǎng)軸用3-0可吸收線(xiàn)間斷縫合1～3針,覆蓋大網(wǎng)膜,打結(jié)固定。修復(fù)成功后,在腹腔鏡下用大量溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔,吸收清洗液,并在修復(fù)周?chē)胖酶骨灰鞴?通過(guò)右側(cè)肋緣下戳孔體外固定。術(shù)后24～48 h常規(guī)胃腸減壓,術(shù)后給予抗炎、抑酸和營(yíng)養(yǎng)支持。出院后口服抗?jié)兯幬?周。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)(首次自主下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、治療時(shí)間、術(shù)中出血量),生理應(yīng)激指標(biāo)(去甲腎上腺素、血清皮質(zhì)醇),治愈率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組首次自主下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2兩組生理應(yīng)激指標(biāo)比較 觀察組血清皮質(zhì)醇(54.45±3.55)μg/L、甲腎上腺素(32.55±2.35)μg/L均低于對(duì)照組的(126.13±13.12)、(71.22±1.35)μg/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.354、90.242,P<0.05)。

2.3兩組治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40),低于對(duì)照組的25.00%(10/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.275,P<0.05)。兩組治愈率均為100.00%(40/40),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥,高發(fā)年齡在30～50歲,胃穿孔占20%,十二指腸穿孔占70%～80%［3］。多種因素引起的胃酸和胃蛋白酶均可誘發(fā)該病。相關(guān)研究顯示［4］,胃內(nèi)幽門(mén)螺桿菌感染與潰瘍形成具有密切相關(guān)性。其致病因素主要與以下方面有關(guān)：膽汁反流、幽門(mén)螺桿菌感染,胃酸分泌過(guò)多以及胃載體膜保護(hù)受損也可引起相關(guān)疾病,藥物作用(如抗癌藥物和止痛藥)、環(huán)境因素等也是疾病發(fā)生的常見(jiàn)原因。常規(guī)潰瘍患者可采用藥物保守治療,H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、抗幽門(mén)螺桿菌藥物和堿性藥物的廣泛應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用,均可一定程度改善潰瘍患者臨床癥狀［5］。但藥物治療無(wú)效,或急性胃十二指腸潰瘍穿孔多采用手術(shù)治療,避免患者臨床癥狀急速惡化。

開(kāi)腹手術(shù)是胃十二指腸潰瘍常用的手術(shù)方式,雖然可以有效切除病灶組織,改善患者臨床癥狀,但存在較多弊端,如切口過(guò)大、術(shù)中失血量大、術(shù)后并發(fā)癥多等［6］。而且術(shù)后瘢痕明顯,影響腹部外觀,因此,近年來(lái)患者接受度不高。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高,腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的技術(shù)日趨完善和成熟。既可早期準(zhǔn)確診斷胃十二指腸潰瘍穿孔,又可以對(duì)該病給予有效治療,同時(shí)避免腹腔出血等嚴(yán)重后果,由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,患者住院時(shí)間明顯縮短等優(yōu)勢(shì)［7］。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡可以為醫(yī)生提供更清晰、更開(kāi)闊的視野,更好的觀察腹腔和盆腔,減少手術(shù)失誤。同時(shí),腹腔鏡手術(shù)可有效降低胃腸道等鄰近器官粘連風(fēng)險(xiǎn)。此外,由于手術(shù)過(guò)程中只需要在腹部做3個(gè)或4個(gè)微切口,放置腹腔鏡探頭,通過(guò)屏幕全面掃描腹部,完成手術(shù)方案制定,腹部器官基本不外露,所以感染幾率較?。?］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組首次自主下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示,腹腔鏡手術(shù)用于胃十二指腸潰瘍穿孔治療,可明顯減少術(shù)中出血量,有利于術(shù)后恢復(fù)。觀察組血清皮質(zhì)醇、甲腎上腺素水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因,由于腹腔鏡減少了手術(shù)器械與器官的直接接觸,避免了對(duì)患者器官干擾和影響,有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)剖腹手術(shù)均可有效改善患者臨床癥狀,且腹腔鏡手術(shù)安全性更高。

腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔雖優(yōu)勢(shì)明顯,但不能完全取代開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)決定了其在我國(guó)未來(lái)發(fā)展的必要性［9］。此外,還要注意以下幾點(diǎn)。①正確選擇手術(shù)適應(yīng)證。確定穿孔的位置和直徑,辨別是否合并梗阻是手術(shù)成功的關(guān)鍵。高齡、后壁穿孔、穿孔直徑>1.0 cm、穿孔時(shí)間>24 h、并發(fā)癥嚴(yán)重、心腦血管疾病嚴(yán)重者應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)。②進(jìn)入人體時(shí)注意不要損傷腸道。胃十二指腸潰瘍穿孔時(shí)由于滲漏的刺激,患者會(huì)出現(xiàn)腹脹癥狀,應(yīng)避免腸道損傷。③腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求較高。掌握手術(shù)技巧可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?？p合方向應(yīng)與胃十二指腸長(zhǎng)軸平行,要求全層縫合。并通過(guò)穿孔再次縫合對(duì)側(cè)。穿孔較大時(shí),不要強(qiáng)行縫合,避免撕裂組織。輕輕打結(jié),避免組織割傷,氣腹壓力應(yīng)控制在10～15 mm Hg［10］,避免高壓引起的高碳酸血癥。④注意區(qū)分是否是癌變。對(duì)于胃潰瘍穿孔的患者,要注意潰瘍是惡性的還是胃癌穿孔的,術(shù)中要做活檢,避免漏診胃癌。⑤術(shù)后處理。術(shù)后應(yīng)定期內(nèi)科治療,并給予抗感染、抑酸、根除幽門(mén)螺桿菌藥物,促進(jìn)潰瘍愈合,減少?gòu)?fù)發(fā)。

綜上所述,胃十二指腸潰瘍穿孔患者采取腹腔鏡手術(shù)治療,可更好減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),提高術(shù)后康復(fù)速度。