郝風亮 許青峰

急性非靜脈曲張性上消化道出血是臨床常見的急癥,是指十二指腸、胃、食管等屈肌韌帶以上的消化道出血。血管畸形、心臟黏膜撕裂、消化道潰瘍和胃腸道腫瘤都可能導致這種疾病,起病快、發(fā)展快,如果治療不及時或處理不當,很容易導致死亡。急性非靜脈曲張性上消化道出血主要臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、黑便、嘔血［1,2］。該病發(fā)展迅速,幾小時內(nèi)出血量可占循環(huán)血量的20%,病情十分危險,病死率高,可達8%～13%［3,4］。因此,及時加強此類疾病的止血治療具有積極的臨床意義。在臨床治療中,主要使用抑酸劑,但在少數(shù)患者中使用抑酸劑效果不佳［5,6］。近年來,隨著醫(yī)療水平的不斷提高和內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,內(nèi)鏡止血逐漸成為臨床治療的首選,極大地改善了急性非靜脈曲張上消化道出血患者的預(yù)后。內(nèi)鏡治療是本病的首要治療方法,內(nèi)鏡下可準確的確定上消化道出血的病因,及時采取相應(yīng)措施,止血效果快。本研究選擇本院2019年1月～2020年7月診治的84例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者,分別給予保守藥物治療和保守藥物聯(lián)合內(nèi)鏡止血治療,分析了內(nèi)鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2019年1月～2020年7月診治的84例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組42例。對照組中,男29例,女13例；年齡31～76歲,平均年齡(48.21±10.21)歲。觀察組中,男30例,女12例；年齡31～72歲,平均年齡(49.45±10.02)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 給予保守藥物治療,泮托拉唑40 mg溶于100 ml的0.9%生理鹽水中,緩慢靜脈滴注,1次/d,治療7 d。根據(jù)患者情況,若療效不佳,還可給予血凝酶、腎上腺素、止血敏、加壓素等止血藥物,然后給予適量云南白藥和冰生理鹽水沖洗胃管,并仔細觀察治療后患者的臨床癥狀和生命體征。如果3 d后療效不滿意,可以進行手術(shù)治療。

1.2.2觀察組 給予保守藥物聯(lián)合內(nèi)鏡止血治療。保守藥物治療同對照組。內(nèi)鏡止血主要步驟如下：①術(shù)前：急診內(nèi)鏡止血前應(yīng)做好相應(yīng)的術(shù)前準備,做好患者體檢服務(wù),及時建立靜脈通路,擴大血容量。仔細觀察患者生命體征和臨床癥狀,如患者心電圖明顯異常,需要加強對心血管疾病的臨床監(jiān)護,做好急救藥物、器械等準備,防止患者發(fā)生心血管意外,加重病情。②內(nèi)鏡止血措施：a.給予適量去甲腎上腺素+冰生理鹽水口服幫助患者止血,止血前將導管前端位置調(diào)整到合適的角度,使其與出血灶相對應(yīng),并在內(nèi)鏡輔助下噴藥止血,待出血停止后觀察幾分鐘即可完成手術(shù)。b.在內(nèi)鏡直視下,將內(nèi)鏡注射針插入活檢孔,選擇靠近出血血管1～2 mm的注射部位,注射1?腎上腺素1～2 ml,總用藥量不超過8 ml,待出血停止后觀察手術(shù)數(shù)分鐘。c.根據(jù)患者傷口情況選擇相應(yīng)的金屬鈦夾進行止血手術(shù)。如果傷口直徑>1 cm,則夾具類型為MH-858；如果傷口直徑<0.5 cm,則夾具類型為MD-59。同時根據(jù)出血灶的長度和大小選擇合適的夾子數(shù)量。止血后,給予適量生理鹽水沖洗血液,仔細觀察患者出血灶,顯示無活動性出血跡象即可完成手術(shù)。③術(shù)后：止血完成后,指導患者禁止進食和留置胃管。48 h內(nèi)提取胃液,觀察再出血情況,并給予適量的保胃抑酸藥物治療。

1.3觀察指標 比較兩組出血持續(xù)時間、腸鳴音恢復時間、住院時間,治療前后血紅蛋白、血氧飽和度、PaO2、APACHE Ⅱ評分,療效,再出血發(fā)生情況。

1.4療效判定標準 顯效：患者止血完成后生命體征穩(wěn)定,胃管內(nèi)液體無血,24 h內(nèi)止血成功等；有效：2 d內(nèi)止血成功,上述指標均有改善；無效：止血未成功,病情未改善?？傆行?顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組出血持續(xù)時間、腸鳴音恢復時間、住院時間比較 觀察組出血持續(xù)時間、腸鳴音恢復時間、住院時間分別為(6.21±1.24)h、(16.78±1.84)h、(4.11±1.21)d,均短于對照組的(9.25±2.94)h、(26.12±1.81)h、(6.78±1.27)d,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后血紅蛋白、血氧飽和度、PaO2、APACHE Ⅱ評分比較 治療前,兩組患者血紅蛋白、血氧飽和度、PaO2、APACHE Ⅱ評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組血紅蛋白、血氧飽和度、PaO2、APACHE Ⅱ評分均較治療前改善,且觀察組血紅蛋白、血氧飽和度、PaO2水平均顯著高于對照組,APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3兩組療效比較 觀察組治療總有效率100.00%高于對照組的80.95%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后血紅蛋白、血氧飽和度、PaO2、APACHE Ⅱ評分比較()

表1 兩組治療前后血紅蛋白、血氧飽和度、PaO2、APACHE Ⅱ評分比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

表2 兩組治療總有效率比較［n,n(%)］

2.4兩組再出血發(fā)生率比較 觀察組再出血發(fā)生率0低于對照組的19.05%(8/42),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

消化道出血是消化系統(tǒng)常見急癥,根據(jù)病因可分為非靜脈曲張性上消化道出血和靜脈曲張性上消化道出血。引起非靜脈曲張上消化道出血的主要原因有胃腸黏膜炎癥、腫瘤、潰瘍、肝硬化門脈高壓性胃病等。本病具有發(fā)病率高、死亡率高的特點,發(fā)病率約為15/100000,病死率約為6%～10%。在臨床上,有效的止血和液體復蘇是主要的治療方法,但傳統(tǒng)藥物和機械止血的效果并不理想,因此需要更有效的止血方法［7］。內(nèi)鏡治療是目前治療急性非靜脈曲張上消化道出血的首選方法,手術(shù)治療成功率高,病死率低,能明顯改善患者出血情況［8］。并且在內(nèi)鏡直視下,可以清楚地觀察出血灶和特異性出血,采取針對性的治療措施,改善疾病預(yù)后。內(nèi)鏡止血治療包括以下3點。①局部噴藥：局部噴藥可促進血栓形成,具有一定的止血作用。去甲腎上腺素和凝血酶是臨床常用的止血藥物。其優(yōu)點是操作簡單,但再出血率較高,臨床應(yīng)用相對較少。②局部注射：局部注射去甲腎上腺素等藥物可起到局部粘膜下液浸潤、收縮和血管栓塞的作用,加速局部止血,但這種局部注射方式容易導致組織壞死,擴大損傷范圍。部分患者甚至出現(xiàn)穿孔,臨床應(yīng)高度重視。局部注射必須嚴格控制注射藥物的注射深度和濃度。③電熱電凝：主要有微波和高頻電凝,止血效果顯著,尤其對內(nèi)鏡下活動性出血和小血管出血,采用電熱和電凝止血,對患者組織無大損傷。④鈦夾止血：屬機械止血。一般采用鈦夾夾住血管殘端止血。7～14 d后,鈦夾部位會出現(xiàn)肉芽組織,逐漸自然脫落,止血鈦夾隨糞便排出體外。大量研究表明,肽夾止血成功率為100.00%。但需要注意的是,鈦夾止血對臨床醫(yī)生的操作技巧要求很高,醫(yī)生必須嚴格掌握病變部位與鈦夾的接觸角和釋放位置,以免出血癥狀進一步加重或?qū)е骡亰A脫落。本研究的結(jié)果顯示,觀察組出血持續(xù)時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均短于對照組,治療后血紅蛋白、血氧飽和度、PaO2水平均高于對照組,APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組,總有效率高于對照組,再出血發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述,保守藥物聯(lián)合內(nèi)鏡止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床效果確切,可加速止血,降低再出血發(fā)生率,并維持生命體征穩(wěn)定,加速患者病情的恢復,縮短住院的時間。