李曉月 關(guān)瑩

青光眼(glaucoma)分為原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性,其中原發(fā)性青光眼又可分為閉角型和開角型［1］。原發(fā)性閉角型青光眼的病理機制是周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)或與其永久性粘附,致使房水外流通道堵塞,進而使眼壓異常升高［2］。存在視神經(jīng)供血不足或病理性眼壓增高的人群往往極易發(fā)生原發(fā)性青光眼,另外,機體視神經(jīng)對壓力損傷的耐受能力降低也可促進青光眼的產(chǎn)生及發(fā)展。原發(fā)性閉角型青光眼可使患者發(fā)生不可逆性、致盲性眼病,因此如患者得不得及時有效的治療,其身體及心理健康、工作、生活等將受到嚴重的影響。目前,手術(shù)是治療原發(fā)性閉角型青光眼的有效方法,其中激光周邊虹膜切除術(shù) (laser peripheral iridectomy,LPID)雖能有效減少術(shù)后并發(fā)癥,但患者視力及眼壓控制不佳［3］。因此,本研究探究激光周邊虹膜成形術(shù)(laser peripheral iridoplasty,LPIP)聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的臨床療效,并分析其安全性,為臨原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的治療提供參考,將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月～2019年12月期間本院收治的48例原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者作為研究對象。納入標準：①確診為原發(fā)性閉角型青光眼［4］；②處于急性發(fā)作期；③無眼部手術(shù)史或外傷；④無與本研究相關(guān)手術(shù)禁忌證；⑤簽署知情同意書。排除標準：①存在除原發(fā)性閉角型青光眼以外的功能性眼科疾病、眼角膜混濁無前房等；②存在眼部其他器質(zhì)性病變；③合并全身活動性疾病、嚴重心肝腎功能不全；④對本研究使用的相關(guān)藥物存在過敏反應(yīng)；⑤任何原因不能堅持隨訪。將所有患者按隨機數(shù)字表法分為對照組(24例,32只患眼)和觀察組(24例,34只患眼)。對照組：男11例,女13例；年齡37～71歲,平均年齡(52.48±7.79)歲；單眼患病16例,雙眼患病8例。觀察組：男12例,女12例；年齡38～75歲,平均年齡(53.12±7.13)歲；單眼患病14例,雙眼患病10例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1急性發(fā)作期的藥物治療 在入院時詢問患者病史,并在手術(shù)開始前進行常規(guī)視力、眼壓等眼科檢查、超聲生物顯微鏡(UBM)檢查及全身體檢。所有患者進行急性發(fā)作期的基礎(chǔ)藥物治療：①硝酸毛果蕓香堿滴眼液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司,國藥準字H20020038,規(guī)格：5 ml∶0.1 g),2%溶液1～2滴/次,每間隔5 min滴眼1次,共滴5次；用藥時按壓內(nèi)眥部,避免由于大量藥物進入鼻咽部而引發(fā)中毒；②20%甘露醇(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H11020861,規(guī)格：250 ml∶50 g),劑量為500 ml在30 min內(nèi)靜脈滴注完畢；③美開朗滴眼液(中國大冢制藥有限公司,國藥準字H10970025,規(guī)格：5 ml∶0.1 g),1滴/次,2次/d；④醋甲唑胺片(杭州仟源保靈藥業(yè)有限公司,國藥準字H20083760,規(guī)格：50 mg×10 s)口服,50 mg/次,2次/d,如用藥后降眼壓效果不佳,可加大劑量至100 mg/次,2次/d。

1.2.2對照組 進行LPID治療。LPID操作方法：①在術(shù)前1 h,每間隔5 min向患眼滴入2%硝酸毛果蕓香堿滴眼液,1滴/次,共滴5次,注意避免大量藥物進入鼻咽部；②給予鹽酸丙美卡因(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,國藥準字H20090082,規(guī)格：15 ml∶75 mg)進行表面麻醉,并置入Abraham接觸鏡使照射部位清晰可見；③應(yīng)用德國蔡司Nd：YAG激光選擇在鼻上方或者顳上方虹膜隱窩或者虹膜基質(zhì)比較薄弱的地方進行周邊虹膜切除,能量6～14 MJ,激光孔大于0.3 mm2,虹膜穿透時可見帶有色素的房水自后房經(jīng)孔洞涌出,此時可見前房加深。

1.2.3觀察組 進行LPIP聯(lián)合LIPD治療,即患者進行LPIP治療后立即行LIPD治療。LPIP操作方法：①麻醉方法同對照組,采用氪黃激光對準虹膜根部進行360°范圍的光凝,以能量為200～400 mW、曝光時間為0.2 s、光斑直徑為500 μm,光斑間隔是1～2光斑距離,擊射虹膜及其周邊部位；②在治療過程中視患者實際病情選擇合適的能量,以房角增寬、虹膜基質(zhì)收縮為宜,尤其注意避免發(fā)生色素爆或逸出、氣泡生成等,光凝范圍為25～30點；LIPD操作方法同對照組。

1.2.4激光術(shù)后藥物治療 兩組患者行激光手術(shù)結(jié)束后給予典必殊滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,國藥準字H20080661,規(guī)格：5 ml),4次/d,連續(xù)用3～7 d；普拉洛芬滴眼液(山東海山藥業(yè)有限公司,國藥準字H20093827,規(guī)格：5 ml∶0.1%)抗炎,1～2滴/次,4次/d；硝酸毛果蕓香堿眼液、美開朗滴眼液,2次/d。所有患者接受眼壓監(jiān)測提示眼壓平穩(wěn)后出院,出院前行視野、光學相干斷層掃描(OCT)等眼科檢查；兩組經(jīng)治療后均行為期6個月的隨訪。

1.3觀察指標 ①比較兩組治療前后視力變化情況：分別在治療前及術(shù)后1、3、6個月檢測患者的視力。②比較兩組眼壓變化情況：患者在治療前后進行眼壓檢查,使用Canon TX-20眼壓計檢測治療前及術(shù)后1、3、6個月的眼壓。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括眼壓急劇升高、虹膜出血、角膜內(nèi)皮灼傷等。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后視力變化情況比較 治療前,兩組視力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1、3、6個月的視力高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后眼壓變化情況比較 治療前,兩組眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1、3、6個月的眼壓低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后視力變化情況比較()

表1 兩組治療前后視力變化情況比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組治療前后眼壓變化情況比較(,mm Hg)

表2 兩組治療前后眼壓變化情況比較(,mm Hg)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組無并發(fā)癥發(fā)生；對照組眼壓急劇升高2只(6.25%)、虹膜出血1只(3.13%)、角膜內(nèi)皮灼傷1只(3.13%)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0低于對照組的12.50%(4/32),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.524,P=0.033<0.05)。兩組均有大部分患者出現(xiàn)一過性炎癥反應(yīng),均給予局部抗炎藥物治療,7 d內(nèi)炎癥消退。

3 討論

在青光眼的治療上臨床通常采用LPID,但部分患者術(shù)后可出現(xiàn)房角粘連現(xiàn)象,致使房角狹窄甚至關(guān)閉,不利于疾病恢復(fù)。由于為數(shù)較多的閉角型青光眼患者的病理機制是瞳孔阻滯因素與非瞳孔阻滯因素(睫狀體前移、虹膜根部肥厚等)并存的,故臨床在治療過程中在解除瞳孔阻滯避免急性發(fā)作的基礎(chǔ)上應(yīng)有計劃地加寬前房角,解開房角粘連,遏止房角發(fā)生關(guān)閉［5］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后1、3、6個月的視力高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明與單獨采用LPID相比,采用LPIP聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期能夠顯著改善患者的視力。觀察組術(shù)后1、3、6個月的眼壓低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明采用LPIP聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期能夠有效降低患者的眼壓水平?？紤]在進行LPIP治療過程中,在大光斑、長時間低功率的激光作用中形成收縮性燒灼灶,促使靠近光斑的虹膜組織向光斑中心轉(zhuǎn)移,使虹膜根部萎縮變薄,房角發(fā)生牽拉外展,阻止了房角粘連,從而使房水流出通道暢通,最終患者眼壓降低［6］；這種短期的收縮效能可能與膠原受熱收縮有關(guān),而長期的收縮效能可能來自于增生纖維膜的收縮作用。觀察組進行LPIP聯(lián)合LIPD治療,可迅速拉開周邊虹膜與小梁網(wǎng),避免發(fā)生粘連,使患者眼壓下降,視力得到改善；在LPIP治療中,虹膜周邊部在光凝的作用下其環(huán)繞光凝斑四周的虹膜向中心產(chǎn)生熱收縮反應(yīng),致使虹膜根部變平坦,使房角快速敞開；且激光具有長效作用,可促使部分成纖維細胞發(fā)生收縮、增殖［7-9］。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0低于對照組的12.50%(4/32),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.524,P=0.033<0.05)。說明采用LPIP聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。進行LPIP時合理控制激光能量,避免發(fā)生爆破,使光凝部位接近虹膜根部,對瞳孔傷害??；且手術(shù)過程科學聚焦,降低了角膜灼傷的幾率［10］。本研究可能樣本容量較小,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚,還需樣本容量較大的研究加以證實。

綜上所述,LPIP聯(lián)合LPID治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的臨床效果顯著,且術(shù)后并發(fā)癥少,治療安全性高,值得推廣。