伍肖玲 李婷珊 徐洪俠 鐘惠新 徐紫珊 黃務(wù)梨 唐燦

腸息肉為消化道的常見病、多發(fā)病,定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、及時(shí)確診并切除是目前臨床治療腸息肉的主要方式,但術(shù)后復(fù)發(fā)率高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來歐美國家的文獻(xiàn)報(bào)道首次切除結(jié)腸息肉后患者的復(fù)發(fā)率3～4年內(nèi)可達(dá)15%～60%［1］。Huang等［2］對(duì)華南地區(qū)1356例腸息肉患者隨訪調(diào)查,發(fā)現(xiàn)腸息肉切除術(shù)后,患者的復(fù)發(fā)率3～5年內(nèi)為28.9%～58.1%。魏品康教授研究提出腸息肉的主要病因?yàn)橄忍旆A賦及飲食因素,其主要病機(jī)為熱毒內(nèi)盛、痰濕雍阻［3］。中醫(yī)將腸息肉辨證分為3個(gè)主要證型,其中大腸濕熱型占所有腸息肉病例的39%,是發(fā)病率最高的證型,通過對(duì)2015年中山市中醫(yī)院1867例腸息肉患者腸鏡下手術(shù)后追蹤復(fù)查資料的回顧性分析,得出辨證施膳飲食調(diào)護(hù)患者腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低的結(jié)論［4］。并在這研究基礎(chǔ)上優(yōu)化護(hù)理方案,把辨證施膳擴(kuò)展至宏觀及微觀的辨證施膳,即息肉手術(shù)時(shí)腸鏡下微觀觀察患者腸腔黏膜局部的“辨證”補(bǔ)充本病總體施膳的“證”,達(dá)到更好清除體內(nèi)過剩代謝產(chǎn)物(腸息肉形成的物質(zhì)基礎(chǔ))起到降低腸息肉復(fù)發(fā)率作用。傳承《千金方·食療方》云：“人體平和,唯須好將養(yǎng),勿妄服藥”,將中醫(yī)宏觀辨證結(jié)合微觀辨證施膳食療法應(yīng)用于大腸濕熱證腸息肉術(shù)后康復(fù)中,探究其對(duì)降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量的作用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2016年1月～2018年5月在中山市中醫(yī)院(病例均來自中山市三鄉(xiāng)地區(qū))收治的160例大腸濕熱證腸息肉術(shù)后患者作為研究對(duì)象,將患者采用隨機(jī)方法分為常規(guī)組和施膳組,每組80例。常規(guī)組中,男∶女為46∶34；年齡22～69歲,平均年齡(47.67±11.12)歲；手術(shù)方式：10例為熱活檢鉗鉗除配合高頻電凝電切術(shù),50例為圈套器高頻電凝電切術(shù),15例為尼龍繩套扎術(shù),5例為其他；文化程度：30例高中以下,50例為高中及以上。施膳組中,男∶女為48∶32；年齡21～68歲,平均年齡(47.79±11.09)歲；手術(shù)方式：8例為熱活檢鉗鉗除配合高頻電凝電切術(shù),49例為圈套器高頻電凝電切術(shù),14例為尼龍繩套扎術(shù),9例為其他；文化程度：32例高中以下,48例為高中及以上。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有病例均由副高以上主任中醫(yī)師行首次腸鏡下腸息肉手術(shù)的患者；②臨床診斷參照我國中醫(yī)藥行業(yè)“中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”中腸息肉的診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn),符合中醫(yī)癥型為大腸濕熱證的患者；③年齡18～70歲；④未同時(shí)存在其他處于急性期的疾病認(rèn)知、理解、表達(dá)能力無障礙,有能力配合護(hù)理研究；⑤被告知研究內(nèi)容且自愿參與者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理證實(shí)息肉已癌變者；②因自身原因不便定期復(fù)查與隨訪或接受隨訪的外地患者；③2年內(nèi)有妊娠計(jì)劃的女性。

1.3方法

1.3.1常規(guī)組 患者采用常規(guī)護(hù)理飲食調(diào)理?；颊咴谧≡浩陂g均接受護(hù)理人員組織的“大腸息肉健康知識(shí)講座”,均收到術(shù)后健康指導(dǎo)、飲食調(diào)護(hù)等資料。護(hù)理人員指導(dǎo)患者出院后多喝水,多進(jìn)食纖維豐富的新鮮蔬果,飲食以易消化、營養(yǎng)豐富的食物為主,盡量避免食刺激性強(qiáng)、油炸、肥甘厚膩的食物［5］。

1.3.2施膳組 患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上運(yùn)用宏觀微觀辨證施膳法進(jìn)行干預(yù)。組建由2名中醫(yī)醫(yī)師、2位主管職稱以上護(hù)理人員組成的科研干預(yù)小組。主要干預(yù)形式為科研護(hù)理人員將專科中醫(yī)師對(duì)大腸濕熱證腸息肉手術(shù)結(jié)合其腸鏡下腸黏膜的微觀辨證的施膳食療配方表制成卡片,同時(shí)派發(fā)藥膳包,對(duì)辨證施膳調(diào)護(hù)方法相關(guān)資料的內(nèi)容進(jìn)行再次教育；嚴(yán)格按照施膳配方表的食療法進(jìn)行飲食調(diào)護(hù),1個(gè)月為1個(gè)療程,共調(diào)護(hù)10個(gè)療程。

1.3.2.1宏觀辨證施膳 食物清單：①晨起空腹必喝溫開水400 ml；②正餐施膳食譜方：a.生薏仁30 g、白扁豆10 g、土茯苓30 g；b.半枝蓮30 g、布渣葉30 g、瘦肉100 g；c.粗纖維類：紅薯100 g、紅豆30 g、白豆30 g、綠豆30 g。調(diào)護(hù)方法：①空腹喝溫開水400 ml+輪流交替喝3種正餐施膳方案,每天可以在早上、中午或晚上任意一餐食用。②a、c正餐施膳熬煮時(shí),先把生薏仁、土茯苓、豆類用溫水浸泡4～6 h后,加入600～700 ml的清水煎煮1 h,紅薯整塊后下,共熬制約1.5 h,連渣頓服。③半枝蓮、布渣葉熬湯時(shí)加入400～500 ml清水煎成200 ml濃湯隔渣頓服。④也可用正餐施膳食譜方熬湯后加入適量秈米熬成粥,在每天早上、中午或晚上任意一餐食用。

1.3.2.2微觀辨證施膳 施膳茶飲配方：熱甚象患者：將金銀花、菊花各5 g加水300 ml中熬煮3 min,待茶飲；濕甚象患者：赤小豆20 g、薏仁20 g(用前溫水浸泡4～6 h),每劑中藥加水500～600 ml清水小火煎煮2 h以上,取湯200 ml待茶飲。

1.3.2.3辨證施膳調(diào)護(hù)法的注意事項(xiàng) ①在常規(guī)組基礎(chǔ)上每天堅(jiān)持按辨證施膳調(diào)護(hù)法進(jìn)行,若中間停食1次可于第2天少食常規(guī)普食補(bǔ)停吃1次,若停食2 d可在第3天時(shí)雙份補(bǔ)回,以此類推,完全停止宏觀微觀辨證施膳調(diào)療法1周以上的患者將退出該組［6］。②施膳調(diào)護(hù)療法期間患者每餐盡量僅能吃到8分飽,晚上11點(diǎn)后盡量不再進(jìn)食任何食物。③按科研干預(yù)小組成員自擬好的膳食方種類,根據(jù)入選患者體重、年齡及其平素食量適當(dāng)少許加減包成固定的藥膳包供應(yīng)給患者,每周隨訪時(shí)免費(fèi)領(lǐng)取1周用量的膳食食品包,并接受相關(guān)的健康教育,患者其他時(shí)間的食療方案參照常規(guī)組患者日常普食。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 指派專人跟蹤隨訪所有患者,隨訪時(shí)間為1.5年以上。在宏觀微觀辨證施膳食療法干預(yù)6個(gè)療程后進(jìn)行第1次的腸鏡復(fù)查和效果評(píng)價(jià)；緊接著繼續(xù)運(yùn)用宏觀辨證施膳調(diào)護(hù)方法調(diào)護(hù)4個(gè)療程,而微觀施膳調(diào)護(hù)法的代茶方則根據(jù)最近一次的腸鏡下腸黏膜性質(zhì)微觀辨證重新選擇施膳中適合的一種代茶方飲用4個(gè)療程。比較兩組依從性、復(fù)發(fā)情況、臨床療效及生活質(zhì)量評(píng)分；除了復(fù)發(fā)情況外,其他均于食療調(diào)理療程結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估。①依從性：由于國內(nèi)外尚無對(duì)腸息肉患者治療護(hù)理依從性的統(tǒng)一調(diào)查問卷,本次研究在參考大量文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)了評(píng)價(jià)患者治療護(hù)理依從性的評(píng)價(jià)問卷,問卷內(nèi)容包括辨證施膳膳食的時(shí)間和劑量、是否停膳或換膳、漏膳等方面及膳食的口感,搭配的合理性。②復(fù)發(fā)情況：電話隨訪提醒患者于隨訪0.5、1.0、1.5年到中山市三鄉(xiāng)人民醫(yī)院行腸鏡復(fù)查,統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。③療效判定參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)中濕熱證腸息肉的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn),將療效分為3等級(jí),治愈：癥狀消失,腫塊消失或者在全部切除后傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕,腫塊減?。粺o效；癥狀體征無變化［7］?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。④生活質(zhì)量：借助李魯?shù)葘W(xué)者研制的健康調(diào)查量表(SF-36)的中文版進(jìn)行評(píng)估,該量表由8維度、36條目組成,維度包括RP、PF、RE、BP、SF、MH、VT、GH,各維度采用百分制的方式計(jì)分,得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)［8］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組依從性比較 隨訪1.5年,施膳組患者中不依從5例,依從75例,依從率為93.75%；常規(guī)組患者中不依從25例,依從55例,依從率為68.75%；施膳組患者的依從率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1.5年,施膳組患者的總復(fù)發(fā)率為10.00%(8/80),低于常規(guī)組的31.25%(25/80),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3兩組臨床療效比較 施膳組患者的臨床總有效率92.50%(74/80)顯著高于對(duì)照組的77.50%(62/80),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 施膳組患者的RP、PF、RE、BP、SF、MH、VT、GH評(píng)分均明顯高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組復(fù)發(fā)情況比較［n(%)］

表2 兩組臨床療效比較(n,%)

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

注：與常規(guī)組比較,aP<0.05

3 討論

3.1全面豐富膳食療法的內(nèi)容,干預(yù)腸息肉發(fā)生的多方因素 腸息肉屬于中醫(yī)的“息肉痔”范疇,發(fā)病與飲食、先天異賦等因素相關(guān),飲食若肥甘厚膩則機(jī)體易生濕熱,此后濕熱下注至腸道,在傳導(dǎo)失司的情況下使得代謝產(chǎn)物堆積體內(nèi)、無法及時(shí)排出,進(jìn)而使得熱、濁氣等代謝產(chǎn)物互結(jié)為息肉［9］。結(jié)直腸息肉,尤其是腺瘤性息肉(包括鋸齒狀腺瘤),已被證實(shí)與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)［10］。除了基因?qū)用娴囊蛩?越來越多的研究發(fā)現(xiàn),散發(fā)性結(jié)直腸腫瘤與個(gè)人生活方式和飲食習(xí)慣有密切聯(lián)系［11］。

現(xiàn)代研究也提出,纖維素?cái)z入不足、便秘造成的干結(jié)糞便長時(shí)間與腸黏膜接觸等原因與腸息肉的發(fā)生密切相關(guān)［12］。通過內(nèi)鏡檢查盡早發(fā)現(xiàn)及診治是目前腸息肉的主要治療方式,許廣濤等［13］通過臨床實(shí)踐證明：中藥組方煎劑口服是抑制結(jié)腸息肉生長復(fù)發(fā)的有效途徑。而傳統(tǒng)觀念則注重食療,歷代疾病防治均將其放置非常重要的位置,力求通過飲食調(diào)護(hù)達(dá)到平衡陰陽、扶正祛邪之效［14］。即以辨證施膳為指導(dǎo),為患者選擇適當(dāng)?shù)娘嬍?以食療調(diào)護(hù)的方式實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)臟腑功能的目的［15］。

3.2有效降低腸息肉的復(fù)發(fā)率,提高患者生活質(zhì)量宏觀微觀辨證施膳能夠鞏固患者的治療效果,本研究結(jié)果顯示,隨訪1.5年,施膳組患者中不依從5例,依從75例,依從率為93.75%；常規(guī)組患者中不依從25例,依從55例,依從率為68.75%；施膳組患者的依從率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1.5年,施膳組患者的總復(fù)發(fā)率為10.00%(8/80),低于常規(guī)組的31.25%(25/80),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。施膳組患者的臨床總有效率92.50%(74/80)顯著高于對(duì)照組的77.50%(62/80),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。施膳組患者的RP、PF、RE、BP、SF、MH、VT、GH評(píng)分均明顯高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明宏觀微觀辨證施膳通過豐富藥膳療法的內(nèi)容,達(dá)到更好清除體內(nèi)過剩代謝產(chǎn)物即腸息肉形成的物質(zhì)基礎(chǔ)從而發(fā)揮降低腸息肉復(fù)發(fā)率的作用。

中醫(yī)辨證施膳是在養(yǎng)生保健且控制飲食總熱量的前提下根據(jù)不同證型實(shí)施飲食干預(yù),能調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu),選擇適宜食譜,遵循傳統(tǒng)方法并科學(xué)合理地配伍烹調(diào),能起到針對(duì)性的調(diào)理及治療作用［16］。本研究以中醫(yī)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的辨證思維為指導(dǎo),通過結(jié)腸鏡的檢查視覺觀察到大腸黏膜局部的微觀變化,補(bǔ)充辨別大腸局部微觀的各種“證”,使得宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合得到更完整的辨證施膳療法。而且膳食搭配合理、口感佳,患者的藥膳依從性高。

綜上所述,宏觀微觀辨證施膳以食療的方式調(diào)節(jié)臟腑功能、干預(yù)腸息肉形成的主要原因,達(dá)到有效預(yù)防大腸濕熱證腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的效果,通過扶正祛邪調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力而提高患者的生活質(zhì)量,值得推廣。