全國細菌耐藥監(jiān)測網

類肺炎性胸腔積液是目前臨床上引起胸腔積液的常見病因之一，主要由細菌性肺炎累及胸膜所致，通過有效的抗菌藥物治療，大多數類肺炎性胸腔積液可自行吸收。為了解我國2014—2019年胸腔積液標本來源細菌的分布及耐藥特點，本研究對全國細菌耐藥監(jiān)測網(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)成員單位胸腔積液標本中分離菌株的藥敏結果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 細菌來源 收集CARSS成員單位胸腔積液標本分離的菌株，每例患者每種細菌只留取第一株菌(剔除重復菌株)。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 CARSS成員單位采用全自動微生物分析儀按統(tǒng)一方案對胸腔積液標本中分離的菌株進行常規(guī)抗菌藥物敏感性試驗，采用K-B紙片法、E-test法作為補充，整個操作過程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，藥敏試驗結果參照當年或上一年度美國臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)標準進行結果判讀。藥敏結果分為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)，中介結果未在結果中展示。

1.2.2 質量控制 全自動微生物分析儀和藥敏紙片擴散法均按照CLSI要求進行質量控制。質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、銅綠假單胞菌ATCC 27853、產酶大腸埃希菌ATCC 35218、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.3 數據分析 數據來源于全國細菌耐藥監(jiān)測網，經WHONET 5.6軟件進行匯總、處理和分析。

2 結果

2.1 菌種構成 2014年1月—2019年12月納入分析的CARSS成員單位從胸腔積液標本中共分離出細菌75 375株，革蘭陽性(G+)菌和革蘭陰性(G-)菌所占比例相當。其中G+菌以金黃色葡萄球菌為主，G-菌以大腸埃希菌位居首位。見表1。

表1 2014—2019年CARSS胸腔積液標本分離細菌的菌種分布

2.2 分離菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)6年間的檢出率分別為43.4%(351/808)、41.8%(380/909)、42.3%(441/1 042)、35.8%(351/981)、33.7%(377/1 119)、35.4%(395/1 115)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negativeStaphylococcus，MRCNS)6年間的檢出率分別為75.3%(1 541/2 046)、71.4%(1 577/2 208)、74.5%(1 966/2 640)、74.0%(2 087/2 819)、74.5%(2 479/3 327)、74.2%(2 769/3 733)。未發(fā)現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。葡萄球菌屬對抗菌藥物的敏感率和耐藥率見表2～7。

表2 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏情況

表3 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的MRSA對抗菌藥物的耐藥率與敏感率(%)

表4 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的MSSA對抗菌藥物的耐藥率與敏感率(%)

表5 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏情況

表6 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的MRCNS對抗菌藥物的耐藥率與敏感率(%)

表7 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的MSCNS對抗菌藥物的耐藥率與敏感率(%)

2.2.2 腸球菌屬 糞腸球菌對氨芐西林、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率呈下降趨勢。對氨芐西林耐藥率從2014年的13.4%下降至2019年的6.9%；對萬古霉素耐藥率2014年為2.3%，2019年未檢測出耐萬古霉素的菌株；對替考拉寧耐藥率從2014年的1.7%下降至2019年的0.5%；屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率則變化不大。利奈唑胺對屎腸球菌的體外抗菌活性優(yōu)于糞腸球菌。腸球菌屬對抗菌藥物的藥敏情況見表8、9。

表8 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏情況

表9 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.3 鏈球菌屬 6年間肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率為1.1%～7.6%；對第三代頭孢菌素的耐藥率為5.1%～18.2%；對紅霉素的耐藥率為87.1%～94.1%；對左氧氟沙星的耐藥率2015年最高，達8.7%；未發(fā)現對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。見表10。

表10 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏情況

注：Eco-IPM為耐亞胺培南的大腸埃希菌；Eco-MEM為耐美羅培南的大腸埃希菌；Kpn-IPM為耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌；Kpn-MEM為耐美羅培南的肺炎克雷伯菌。

注：Ecl-IPM為耐亞胺培南的陰溝腸桿菌；Ecl-MEM為耐美羅培南的陰溝腸桿菌。

表11 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏情況

表12 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏情況

表13 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的陰溝腸桿菌對抗菌藥物的藥敏情況

表14 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏情況

表15 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏情況

表16 2014—2019年CARSS胸腔積液分離的嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的藥敏情況

3 討論

2014—2019年CARSS胸腔積液標本分離菌株分布及藥敏結果顯示，胸腔積液標本中分離的G+菌和G-菌所占比例相當。其中G+菌以金黃色葡萄球菌居于首位，G-菌以大腸埃希菌居于首位，其次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌，同既往CHINET耐藥性監(jiān)測的主要菌種檢出排名相同[1]。

回顧性分析2014—2019年每年的全國細菌耐藥監(jiān)測總報告發(fā)現，大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為1.1%～1.5%，而肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率呈逐年增高趨勢，從2014年的4.5%上升至2019年的11.7%。與全國分離自所有標本的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌相比，分離自胸腔積液標本的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥形勢嚴峻，大腸埃希菌的耐藥率為1.0%～2.8%，肺炎克雷伯菌的耐藥率為7.1%～17.1%，應重點關注。

近年來，CRE在世界范圍內呈逐年增多趨勢，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其列為最具威脅人類健康的“超級細菌”[6]，且有顯著區(qū)域差異性[7]。在我國，三甲醫(yī)院CRE的檢出明顯高于二甲醫(yī)院。產碳青霉烯酶的菌株可因質粒介導造成不同菌株間的傳播擴散[8]。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKpn)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREco)、耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌(CREcl)在臨床最為常見，此次報告表明， CRE的耐藥性變遷結果顯示CRKpn檢出率從2014年的9.9%逐漸上升至2019年的15.5%，應引起高度重視。對于肺炎克雷伯菌，高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulentKlebsiellapneumoniae, hvKP)亦值得關注。hvKP可引起健康人群嚴重的社區(qū)獲得性感染，我國曾報道過一種攜帶blakpc-2的碳青霉烯類耐藥的高毒力ST11型肺炎克雷伯菌克隆株[9]以及ST11型碳青霉烯類耐藥高黏液型肺炎克雷伯菌的播散[10]，故及時、準確的鑒別高毒力肺炎克雷伯菌將有助于臨床的診療。CRECO的耐藥率總的來說保持在較低水平。需值得注意的是，陰溝腸桿菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率在2016—2017年顯著上升，原因有待進一步探討。頭孢地爾[11]、頭孢他啶/阿維巴坦、美羅培南/vaborbactam[11]、頭孢吡肟/enmetazobactam和頭孢吡肟/taniborbactam[12]將作為治療CRE的新型藥物。新型抗菌藥物頭孢他啶/阿維巴坦是治療KPC-2型CRE的首選藥物[13]，對KPC-3型CRE效果欠佳。另有研究[14]表明，產NDM型CREco較產KPC型菌株耐藥情況更為嚴重，臨床實驗室應加強碳青霉烯酶及耐藥基因[15]的檢測，以便于臨床精準治療。

分離自胸腔積液標本的非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌對所測抗菌藥物的耐藥率相對較為穩(wěn)定，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為18.1%～32.0%，較分離自其他標本類型的耐藥率低[16]。最新研究[17]表明，新型ceftolozane/tazobactam對非碳青霉烯酶導致的耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌有很好的抗菌活性。鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物的耐藥率仍保持在高水平狀態(tài)，2017年耐藥率較前明顯下降，可能與國家抗菌藥物合理應用的相關政策出臺相關。

目前治療胸腔感染的抗菌藥物仍主要根據當地的流行病學特征和細菌監(jiān)測數據，以及國內外的相關指南進行選擇。要重視全國細菌耐藥監(jiān)測工作，以了解我國及本地區(qū)、本單位耐藥流行趨勢，從而更有效的指導臨床合理用藥。