全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，細(xì)菌對抗菌藥物耐藥是全球衛(wèi)生、食品安全和發(fā)展的最大威脅之一，將影響到每個(gè)人。雖然細(xì)菌耐藥是自然發(fā)生的，但人類和動(dòng)物誤用抗菌藥物加速了細(xì)菌耐藥的發(fā)生。由于細(xì)菌耐藥，越來越多的感染變得更難治療，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，病死率上升[1]。老年人機(jī)體免疫功能減退，罹患基礎(chǔ)疾病，成為感染性疾病的高危人群。分析2014—2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)老年(≥65歲)患者臨床分離細(xì)菌耐藥性，以期為老年患者感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療以及制定感染控制措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2014 年1月—2019年9月CARSS網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院年齡≥65歲患者臨床分離細(xì)菌。

1.2 藥敏試驗(yàn)方法 所有網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院按照CARSS的統(tǒng)一技術(shù)方案進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)方法包括紙片擴(kuò)散法、最小抑菌濃度(MIC)法和E-test法。

1.3 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以保留同一患者相同細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株，年齡設(shè)置為≥65歲，抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果按敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)統(tǒng)計(jì)，菌株數(shù)小于30株者不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。由于篇幅限制，中介結(jié)果不在結(jié)果中展示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌醫(yī)院來源 經(jīng)過數(shù)據(jù)審核，2014—2019年最終納入老年患者臨床分離細(xì)菌數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院數(shù)分別為1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375所，其中二級醫(yī)院分別占24.2%、23.8%、25.3%、25.7%、25.8%、25.6%。

2.2 病原菌構(gòu)成 2014—2019年各年度納入分析的細(xì)菌總數(shù)分別為820 187、896 183、1 024 234、1 080 364、1 221 083、1 341 236株，以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌略呈上升趨勢，分別占21.3%(174 444株)、21.4%(191 579株)、21.4%(219 208株)、21.7%(234 418株)、21.7%(265 393株)、22.0%(294 915株)。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占比為5.9%～6.3%，屎腸球菌和糞腸球菌分別為3.1%～4.0%和2.8%～2.9%。革蘭陰性菌中居前四位分離菌排名無變化，分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，其中大腸埃希菌占20.0%～20.7%，肺炎克雷伯菌占15.7%～17.1%，銅綠假單胞菌占10.9%～11.5%，鮑曼不動(dòng)桿菌占9.0%～10.2%，6年占比變化均≤2%。見表1。

2.3 標(biāo)本來源 各年度居前3位的標(biāo)本來源排序無變化，分別為痰、尿和血，其中痰標(biāo)本所占比率呈下降趨勢，尿和血呈上升趨勢。膽汁所占比率變化≤0.2%，腹腔積液所占比率6年均為1.1%。見表2。

表1 2014—2019年CARSS老年患者分離常見病原菌分布情況

表2 2014—2019年CARSS老年患者分離病原菌主要標(biāo)本來源

2.4 主要細(xì)菌對常用抗菌藥物的敏感性

2.4.1 革蘭陽性菌

2.4.1.1 葡萄球菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)的檢出率逐年下降，分別為48.8%(24 256/49 708)、44.5%(25 311/56 906)、44.0%(26 647/60 566)、39.6%(24 391/61 580)、36.6%(26 326/71 939)和35.2%(27 922/79 256)。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negativeStaphylococcus, MRCNS)的檢出率分別為83.1%(37 394/45 024)、76.6%(38 545/50 303)、81.1%(42 006/51 797)、79.0%(43 884/55 522)、78.6%(47 409/60 324)、78.5%(51 616/65 787)，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、替考拉寧的菌株，2019年出現(xiàn)耐利奈唑胺的MRCNS株，耐藥率為0.3%。金黃色葡萄球菌和MRSA對慶大霉素、阿米卡星、利福平和左氧氟沙星的耐藥率逐年下降，金黃色葡萄球菌對4種抗菌藥物耐藥率的下降幅度為15.7%～19.6%，MRSA下降幅度為23.1%～32.1%。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-susceptableStaphylococcusaureus, MSSA)對抗菌藥物耐藥率低于MRSA，變化幅度較小。凝固酶陰性葡萄球菌和MRCNS對慶大霉素、阿米卡星和克林霉素的耐藥率逐年下降，下降幅度大多小于12%。見表3～8。

表3 2014—2019年CARSS老年患者分離的金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表4 2014—2019年CARSS老年患者分離的MSSA對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表5 2014—2019年CARSS老年患者分離的MRSA對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表6 2014—2019年CARSS老年患者分離的凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表7 2014—2019年CARSS老年患者分離的 MSCNS對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表8 2014—2019年CARSS老年患者分離的MRCNS對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

2.4.1.2 腸球菌屬 糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率逐年下降，從1.1%下降至0.3%；屎腸球菌對利奈唑胺和萬古霉素的耐藥率逐年下降，分別從1.1%下降至0. 3%，3.7%下降至1.4%。見表9～10。

表9 2014—2019年CARSS老年患者分離的糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表10 2014—2019年CARSS老年患者分離的屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

2.4.1.3 肺炎鏈球菌 非腦脊液標(biāo)本分離的肺炎鏈球菌對頭孢噻肟的耐藥率逐年下降，從10.0%下降至6.1%，對紅霉素的耐藥率均超過89%，對左氧氟沙星的耐藥率波動(dòng)于4.9%～7.0%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。見表11。

表11 2014—2019年CARSS老年患者非腦脊液分離的肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

2.4.2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感性

2.4.2.1 腸桿菌目細(xì)菌 大腸埃希菌對大部分抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢，對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率仍高于54%，而對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為1.2%～1.7%。肺炎克雷伯菌對大部分抗菌藥物的耐藥率呈小幅波動(dòng)，而對于亞胺培南和美羅培南耐藥率則持續(xù)上升，分別從5.6%上升至11.7%，5.2%上升至12.1%。陰溝腸桿菌對厄他培南耐藥率逐年下降，對亞胺培南的耐藥率則持續(xù)上升，從2014年的3.8%上升至2019年的5.4%，對美羅培南的耐藥率波動(dòng)于3.1%～4.8%。對其他藥物的耐藥率也呈小幅波動(dòng)。黏質(zhì)沙雷菌對厄他培南和阿米卡星耐藥率逐年下降。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別波動(dòng)于6.6%～8.2%，4.2%～6.0%。見表12～15。

表12 2014—2019年CARSS老年患者分離的大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表13 2014—2019年CARSS老年患者分離的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表15 2014—2019年CARSS老年患者分離的黏質(zhì)沙雷菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表16 2014—2019年CARSS老年患者分離的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表17 2014—2019年CARSS老年患者分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

2.4.2.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛和阿奇霉素的耐藥率或不敏感率逐年上升，2019年對氨芐西林耐藥率、阿奇霉素的非敏感率分別達(dá)63.8%、19.8%。見表19。

表18 2014—2019年CARSS老年患者分離的嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表19 2014—2019年CARSS老年患者分離的流感嗜血桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性普遍存在，多重耐藥菌感染日益突出，成為困擾國內(nèi)外臨床醫(yī)生的熱點(diǎn)問題，也是嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，對掌握臨床致病菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展趨勢，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用策略與各種感染的經(jīng)驗(yàn)治療方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，防止耐藥菌株醫(yī)院內(nèi)播散，延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，以及延長抗菌藥物使用周期具有極為重要的意義。老年人因免疫功能減退，成為感染性疾病的高危人群，又因其常罹患基礎(chǔ)疾病而使感染更為嚴(yán)重，導(dǎo)致不良后果。研究老年人臨床常見感染細(xì)菌的耐藥性對有效控制感染，遏制細(xì)菌耐藥性增加顯得尤為重要。

2014—2019年全國老年患者臨床常見分離細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示，臨床送檢標(biāo)本種類中居前3位者排序無變化，盡管痰標(biāo)本仍占第一位，但所占比例持續(xù)下降，尿和血標(biāo)本占比呈上升趨勢。革蘭陽性菌和革蘭陰性菌比例基本維持在1∶4。

革蘭陽性菌中葡萄球菌屬比例逐年降低。2019年MRSA檢出率雖降至35.2%，但仍高于國內(nèi)(34.0%)和歐洲細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(European Antimicrobial Resistance Surveillance Network，EARS-Net)2018年報(bào)道的結(jié)果(平均分離率16.4%)[2-3]，可能與數(shù)據(jù)來源不同有關(guān)。CARSS數(shù)據(jù)來自全國1 000多所醫(yī)院，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院比例約1∶3，而國內(nèi)報(bào)道數(shù)據(jù)主要來自大型三級醫(yī)院，此外，MRSA檢出率高于EARS-Net，可能與標(biāo)本種類有關(guān)，CARSS數(shù)據(jù)包含痰在內(nèi)的所有標(biāo)本類型，EARS-Net僅包括侵襲性感染(血和腦脊液標(biāo)本)分離菌。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS檢出率在80%左右，均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及替考拉寧耐藥的菌株，2019年出現(xiàn)耐利奈唑胺的MRCNS株，耐藥率為0.3%，應(yīng)引起重視。糞腸球菌對氨芐西林、萬古霉素和替考拉寧的耐藥率均高于國內(nèi)報(bào)道[2]，屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率低于國內(nèi)報(bào)道[2]，對萬古霉素的耐藥率遠(yuǎn)低于EARS-Net 2018年報(bào)道的結(jié)果(17.3%)[3]。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率呈下降趨勢，低于EARS-Net部分國家的數(shù)據(jù)(0.1%～40.0%)[3]。

革蘭陰性菌中大腸埃希菌對頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率呈下降趨勢，對頭孢他啶的耐藥率呈小幅度波動(dòng)。大腸埃希菌對第三代頭孢菌素的耐藥率高于EARS-Net數(shù)據(jù)(平均耐藥率15.1%)[3]，低于WHO中亞和東歐2016年報(bào)告中白俄羅斯、俄羅斯聯(lián)邦等國家[4]。大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率呈下降趨勢，高于EARS-Net報(bào)道[3]的結(jié)果(平均耐藥率25.3%)，低于WHO中亞和東歐2016年報(bào)告中俄羅斯聯(lián)邦、前南斯拉夫馬其頓共和國等國家[4]。肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素耐藥率高于EARS-Net數(shù)據(jù)(平均耐藥率31.7%)[3]，低于WHO中亞和東歐2016年報(bào)告中白俄羅斯、波斯尼亞、俄羅斯聯(lián)邦等國家[4]。

耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacteriales, CRE)因高病死率、高醫(yī)療成本，而治療藥物有限，在全球范圍內(nèi)備受關(guān)注。研究顯示，近年來全球CRE分離率呈快速上升趨勢[5]，CRE定植可導(dǎo)致患者后續(xù)感染[6]，CRKP血流感染患者病死率超過50%[7]。因此，WHO及美國CDC均將CRE列為緊急威脅[8-9]。本研究顯示，大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率小于2%，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率則持續(xù)上升，6年內(nèi)增加超過一倍，高于EARS-Net平均耐藥率(7.5%)，但遠(yuǎn)低于希臘[3]、白俄羅斯[4]等國家。陰溝腸桿菌對碳青霉烯類耐藥率在3.1%～8.7%。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的快速增長應(yīng)引起衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視，及時(shí)采取有效的抗菌藥物管理及感染控制措施遏制其增長。

銅綠假單胞菌對所有檢測藥物的耐藥率均低于30%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率在20%左右，低于國內(nèi)報(bào)道的30.7%和25.8%[2]，高于EARS-Net平均耐藥率(17.2%)，但遠(yuǎn)低于羅馬尼亞(55.1%)等國家[3]。除頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素外，鮑曼不動(dòng)桿菌對其他檢測藥物的耐藥率均高于55%，低于國內(nèi)報(bào)道[2]，遠(yuǎn)低于克羅地亞(90.8%)等國家，但高于 EARS-Net平均耐藥率(28.8%)[3]。

值得注意的是，我國老年患者臨床分離細(xì)菌對常用抗菌藥物耐藥性大多呈下降趨勢，但仍存在耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌等耐藥菌分離率持續(xù)上升的現(xiàn)象，此外，MRSA檢出率雖逐年下降，也仍高于國內(nèi)外報(bào)道，提示應(yīng)在抗菌藥物專項(xiàng)管理取得成效的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物管理及醫(yī)院感染防控措施。