呂天羽，王玉新，葉 婧，周麗娜，曹 霞，紀美玉

(廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門 361021)

控制血液透析患者透析間期體重增加在允許范圍內(nèi) (干體重的3%～5%)是減少透析相關(guān)性低血壓、急性左心衰竭等透析并發(fā)癥、降低透析患者死亡率的重要措施[1]。美國醫(yī)院組織為了促使醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進，首先創(chuàng)造了持續(xù)質(zhì)量改進模式(FOCUS-PDCA)[2]。這種管理模式是基于PDCA循環(huán)管理基礎(chǔ)上的提升和改進，從而使得每個環(huán)節(jié)更加詳盡，以達到質(zhì)量改進的目的。持續(xù)質(zhì)量改進模式(FOCUS-PDCA)分為9個步驟,具體如下：FOCUS(F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：根原分析；S：選擇改進方案)來立項，利用PDCA(P:計劃、D：實施、C：檢查、A：處理)的工作模式來實現(xiàn)醫(yī)療管理質(zhì)量不斷創(chuàng)新[2,3]。我院近年來對維持性血液透析患者進行透析間期水分管理遇到了很多瓶頸，但應用FOCUS- PDCA 管理方法后收益良多。文章現(xiàn)對此項管理模式在臨床中的使用進行分析和探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2017年1月～2017年6月我院收治的76 例維持性血液透析間期水分增長超過5%干體重的患者為研究對象，全部患者均知曉本研究目的并同意配合。對這76例患者2017年7月～2017年12月實行FOCUS-PDCA環(huán)節(jié)管理，觀察透析間期水分增長達標率的變化。入選病例中，男46例，女30例，年齡24～81歲，平均(57.5±6.4)歲，患者透析時間1～11年，平均(4.37±1.9)年。

1.2方法

1.2.1定義：目標體重(干體重)，指水在正常平衡條件下血透結(jié)束時希望達到的體重[1]。筆者對此期間透析中心全部患者臨床資料進行回顧性分析，綜合分析能夠?qū)е禄颊咄肝鲩g期水分增長過高的影響因素，依據(jù)FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式予以患者針對性醫(yī)療對策，以期達到透析間期水分增長控制在干體重的3%～5%。

1.2.2FOCUS-PDCA程序的應用

1.2.2.1發(fā)現(xiàn)問題：我科透析間期水分增長過多，帶來的諸多并發(fā)癥。筆者針對2017年1月～2017年6月187例維持性血液透析患者進行半年回顧性調(diào)查。因透析間期水分增長過多帶來并發(fā)癥的發(fā)生情況。調(diào)查結(jié)果：我科目前干體重總體達標率為62%，仍有38%的患者透析間期體重增加超過5%。這些患者不僅增加單次透析過程中急性并發(fā)癥的風險，而且增加長期并發(fā)癥的發(fā)生率，增加了死亡率。

1.2.2.2組織：成立持續(xù)質(zhì)量改進小組(CQI)，成員由科室主任、透析護士長、主管護師、透析室醫(yī)師、質(zhì)控員、透析室?？谱o師等11人組成。

1.2.2.3明確現(xiàn)行流程和規(guī)范：透析間期水分(體重)增長不超過干體重5%是維持性血液透析患者透析充分的基本要求[1]。

1.2.2.4根本原因分析：運用頭腦風暴魚骨圖進行根本原因分析。通過以上魚骨圖的綜合分析，CQI認為導致透析患者透析間期水分增長達標率低的主要原因來自四個方面，醫(yī)護、患者本身、環(huán)境及其他原因。所以針對這四個方面，訪談患者，針對要因制定問卷調(diào)查，羅列出8個條件，2個選項，進行了要因情況分析。見圖1、圖2。

圖1 透析間期水分增長過多并發(fā)癥發(fā)生情況

圖2 頭腦風暴魚骨圖

1.2.2.5選擇改進方案：通過根本原因分析，確定透析患者透析間期水分增長不達標主要考慮為：飲食習慣如愛喝茶、愛吃重口味食物等，患者自制力不強，缺乏控水技巧，缺乏家庭支持及醫(yī)護患者教育欠缺等原因。針對以上根因分析，CQI小組提出了四套解決。根據(jù)收益、成本及可行性三方面的比較，得出最優(yōu)化方案。具體方案如下：①醫(yī)護素質(zhì)提高：醫(yī)護業(yè)務(wù)學習2周1次；醫(yī)護每月對本組患者進行評估，不斷修正患者教育方向和策略；②提高患者認知：患者教育大課堂1周2次；每個患者教育護士對自己重點患者教育對象加強監(jiān)督和溝通1周至少1次；③增加監(jiān)督：各個患者教育組長對其他組患者行問卷調(diào)查1～2月1次；患者教育專員對護士行患者教育考評2月1次。

1.2.2.6計劃：①調(diào)查了解干預后透析患者透析間期水分達標情況；②與患者及家屬溝通協(xié)調(diào)，告知相關(guān)控水技巧和控水目標；③把血液透析中心的實際工作流程盡可能詳盡化，以便讓患者掌握透析間期水分控制的解決方法；④加強對透析中心醫(yī)護人員的制度流程、業(yè)務(wù)知識的培訓，努力提升醫(yī)護人員自身知識儲備；⑤落實改進方案的實施情況，定期收集、整理、匯總和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，針對實際工作的不足，制訂下一階段工作計劃和整改措施。見圖3。

1.2.2.7實施：CQI成員參考相關(guān)文獻及我院實際情況，制訂了“維持性血液透析患者透析充分性評價標準”，規(guī)范所有患者透析充分性——水分控制標準。責任護士落實培訓、考核，定期檢查。①修訂透析患者透析充分性評價管理辦法：明確患者透析間期水分增長不超過干體重5%，嚴格執(zhí)行標準透析處方的設(shè)定。②規(guī)范患者接診流程：所有的透析患者接診后，嚴格按照透析間期體重增加的具體數(shù)值設(shè)定超濾量，對于增加超過5%的患者嚴格下調(diào)超濾量，避免透析過程相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時建議患者短時間內(nèi)增加透析次數(shù)，盡早達到干體重。③規(guī)范護理人員上機操作規(guī)程：加強護理人員的專業(yè)知識學習，嚴格按照規(guī)范執(zhí)行，嚴格執(zhí)行“透析超濾量不超過干體重5%”。認真核對醫(yī)生開具的透析處方，遇到有疑問的情況及時與醫(yī)生溝通。④培訓學習：提高工作人員的責任心。⑤加強患者及家屬科普培訓：建立醫(yī)患溝通微信群，定期發(fā)布科普相關(guān)知識線上學習，把透析治療作用、干體重管理重要性及控水技巧都以線上的方式給患者及家屬定期更新知識庫，使患者能夠主動參與自我透析質(zhì)量管理，提高主動性。

1.2.2.8檢查：①透析處方的執(zhí)行責任到人，采用追蹤機制，以確保透析處方落實到位；②CQI小組成員定期督查醫(yī)護工作人員操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行透析充分性評價標準；③定期和患者及家屬溝通了解，修正他們飲食習慣，幫助他們掌握控水技巧；④定期對透析患者相關(guān)數(shù)據(jù)進行分類整理，尋找控水難的原因，給予積極有效的干預措施，持續(xù)透析質(zhì)量改進。

1.2.2.9處理：在FOCUS-PDCA管理模式下，隨機將透析患者分為兩個組，進行透析患者透析間期水分增長情況干預后，比較干預前后干體重達標率情況。

1.3統(tǒng)計學方法：采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析。

圖3 患者透析間期水分不達標柏拉圖

2 結(jié)果

比較兩組干預前、干預后干體重達標人數(shù)：見表1。

表1 兩組患者干預前、干預后干體重達標人數(shù)比較[例(%)]

3 討論

目前醫(yī)院質(zhì)量管理工具中較為成熟的一種就是 FOCUS-PDCA 模式，它分為九個步驟，每個步驟層層遞進、環(huán)環(huán)相扣[4]。維持性血液透析是慢性腎衰竭尿毒癥患者的腎臟替代治療方法之一[3]。接受腎臟替代治療(血液透析或腹膜透析)的患者一般情況可以得到改善，但是腎臟替代治療不是完全意義上的替代，因此透析期間患者飲食應及時同治療進行調(diào)配，旨在改善營養(yǎng)狀況的同時保持合理目標體重(干體重)[5]，透析間期體重增長均達標。干體重是指患者透析后自覺舒適，既無水潴留又無脫水癥狀時的體重，是評估患者透析并發(fā)癥風險、延長生存期限的重要參考指標[1]。干體重受多種因素影響，常常有很大的波動[1]。國內(nèi)有報道[6]指出，透析間期水分增長超過 5% 的患者透析后不良反應發(fā)生率比間期水分增長低于5% 患者高 3～7 倍，透析間期水分增加不超過5%能大大提高透析患者生存率[6]。本次臨床研究基于 FOCUS-PDCA模式對患者透析間期水分增長達標率進行管理，均針對患者透析間期水分增長過高原因而制定具體干預措施，幫助患者在透析間期水分增長達標，更好提高生存率，降低死亡率。綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA模式在維持性血液透析患者透析間期水分增長做針對性管理收益良多。

FOCUS-PDCA程序質(zhì)量管理是一個循環(huán)改進的過程，加強透析間期體重增加多個環(huán)節(jié)的管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，制定科學、有效的管理措施，是保證病人安全、降低透析間期并發(fā)癥、提高醫(yī)療質(zhì)量的有效保證。