林愛霞，張 艷

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210019；2.海安市人民醫(yī)院ICU，江蘇 海安 226600)

神經(jīng)外科ICU內(nèi)均為急危重癥患者，且均留置各種管道以維持患者生命[1]。非計(jì)劃性拔管是衡量神經(jīng)外科ICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，指的是未經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的同意，患者擅自拔除管道或插管脫落后拔管，對(duì)患者的健康及治療均造成較大影響，因此需給予患者有效干預(yù)[2-3]。根因分析法作為新型管理方法，具有系統(tǒng)性、回顧性和團(tuán)體性的特點(diǎn)，可尋找出系統(tǒng)和流程中的不足、缺陷，并實(shí)施相應(yīng)改善措施[4]。在本研究中對(duì)我院收治的神經(jīng)外科ICU患者給予基于根因分析法的干預(yù)，對(duì)比常規(guī)干預(yù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年7月～2018年12月收治的82例行常規(guī)干預(yù)的神經(jīng)外科ICU患者為對(duì)照組；另選取2019年1月～2019年6月收治的行根因分析法干預(yù)的神經(jīng)外科ICU患者82例為觀察組。對(duì)照組男46例，女36例；年齡40～78歲，平均(62.68±4.39)歲；胃管69例，導(dǎo)尿管41例，外周靜脈導(dǎo)管26例，氣管插管25例，腰池引流管6例，頭部皮下引流管3例。觀察組男44例，女38例；年齡41～80歲，平均(63.01±4.81)歲；胃管70例，導(dǎo)尿管38例，外周靜脈導(dǎo)管25例，氣管插管26例，腰池引流管7例，頭部皮下引流管4例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有入神經(jīng)內(nèi)科ICU適應(yīng)證；患者及其家屬均知曉并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心肺功能不全者；合并肝腎功能障礙者；存在精神性疾病者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)干預(yù)，向患者詳細(xì)解釋各類置管的意義和目的，并告知患者家屬置管后可能出現(xiàn)的不適癥狀，并讓患者知道自行拔管的危險(xiǎn)。護(hù)理人員在日常干預(yù)中通過文字、語言等方式多與患者溝通，并實(shí)施有效導(dǎo)管固定及肢體約束。護(hù)理人員嚴(yán)格把控置管時(shí)間，對(duì)存在拔管指征的患者給予及時(shí)拔除，從而盡可能緩解其機(jī)體不適感。

1.2.2觀察組：實(shí)施根因分析法干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①組建干預(yù)小組：小組成員包括1名護(hù)士長、2名主管護(hù)師、4名?？谱o(hù)士、1名重癥學(xué)科醫(yī)師，護(hù)士長作為組長。小組所有成員均接受根因分析法知識(shí)培訓(xùn)。②確定根因：干預(yù)小組對(duì)2017年7月～2017年12月神經(jīng)外科ICU患者非計(jì)劃性拔管情況進(jìn)行總結(jié)和分析，通過“頭腦風(fēng)暴法”尋找出患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的根本原因，主要有以下五個(gè)方面：①患者缺乏置管相關(guān)知識(shí)認(rèn)知；②醫(yī)護(hù)間缺乏合作，人員日常培訓(xùn)不足；③床護(hù)比例較低，對(duì)患者巡察不足；④夜間值班人員人數(shù)少。⑤缺乏操作性強(qiáng)、簡單易行的導(dǎo)管評(píng)定機(jī)制。③改進(jìn)措施：①制定防導(dǎo)管脫落制度：干預(yù)小組以分析出的根本原因?yàn)榛A(chǔ)，根據(jù)《導(dǎo)管評(píng)估監(jiān)控機(jī)制》量表并結(jié)合實(shí)際臨床狀況篩選出高危患者。留置導(dǎo)管評(píng)估和監(jiān)控內(nèi)容主要有患者意識(shí)狀況、導(dǎo)管類型等，具體評(píng)分如下：①意識(shí)程度；4分為患者存在煩躁情緒；3分為患者存在意識(shí)模糊；2分為不愿配合治療，過往有鎮(zhèn)靜藥物史；1分為意識(shí)清晰者。②導(dǎo)管類型：留置氣管套管、動(dòng)靜脈插管、胸管、腦室引流管等Ⅰ類導(dǎo)管者為3分；留置外周靜脈留置針、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管等Ⅱ類導(dǎo)管者為2分；留置輸液管、胃管、吸氧管等Ⅲ類導(dǎo)管為1分。評(píng)分在2分及以下者為低?；颊?，3～5分者為中?；颊?，6分及以上者為高危人群。對(duì)低?；颊呙恐苓M(jìn)行一次導(dǎo)管評(píng)定，對(duì)中?；颊呙?天評(píng)定1次，高?；颊呙刻煸u(píng)定1次，并用不同顏色區(qū)分導(dǎo)管，紅色標(biāo)注Ⅰ類導(dǎo)管，黃色標(biāo)注Ⅱ類導(dǎo)管，藍(lán)色標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ類導(dǎo)管，對(duì)危險(xiǎn)評(píng)分在6分及以上者給予床頭懸掛非計(jì)劃性拔管警告標(biāo)示。護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)控上述措施落實(shí)情況，并填寫《導(dǎo)管脫落防監(jiān)表》。②強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)：對(duì)護(hù)理人員實(shí)施導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)及操作技巧培訓(xùn)，護(hù)士長每月對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核。培訓(xùn)與考核均在床旁進(jìn)行，每季度完善留置導(dǎo)管的理論知識(shí)培訓(xùn)。③制定科學(xué)排班制度：以大夜班、小夜班護(hù)理人員相互幫班的方式增加夜班值班護(hù)理人員，并強(qiáng)化非計(jì)劃性拔管高危患者的巡視頻率。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組非計(jì)劃性拔管的發(fā)生概率。②比較舒適度：采用舒適度量表對(duì)兩組舒適度進(jìn)行評(píng)估，包括社會(huì)文化、環(huán)境、生理、精神心理四個(gè)維度，總分為145分，分?jǐn)?shù)越高則舒適度越高[5]。③疼痛度：采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)兩組疼痛度進(jìn)行評(píng)估。總分為0～10分，分值越高則疼痛度越高。無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛：7～10分[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較：觀察組非計(jì)劃性拔管1例，發(fā)生率1.22%，低于對(duì)照組的12例(14.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，χ2=10.109)。

2.2兩組舒適度比較：觀察組干預(yù)后社會(huì)文化、環(huán)境、生理、精神心理及總舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后舒適度比較分)

2.3兩組疼痛程度比較：觀察組疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較[例(%)]

3 討論

神經(jīng)外科ICU患者病情危重，且設(shè)置管道多，醫(yī)護(hù)人員不僅工作負(fù)擔(dān)沉重，且若未妥善各類管道也會(huì)威脅患者生命健康[7]。有相關(guān)研究結(jié)果表明，神經(jīng)外科ICU患者留置腦室引流管、氣管插管等會(huì)增加非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生概率，且會(huì)引發(fā)護(hù)患、醫(yī)患糾紛，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量造成負(fù)面影響[8]。而造成神經(jīng)外科ICU患者非計(jì)劃性拔管的原因主要與認(rèn)知或經(jīng)驗(yàn)缺乏、患者約束不當(dāng)及患者對(duì)置管耐受性差等相關(guān)[9]。在本研究中對(duì)我院收治的神經(jīng)外科ICU患者給予基于根因分析法干預(yù)，取得了顯著效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，表明基于根因分析法干預(yù)可有效降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生概率。分析原因主要為，該干預(yù)措施要求在日常中尋找、分析問題，并明確發(fā)生非計(jì)劃性拔管的根本原因。通過根因分析法可逐步完善流程，并從多方向、層次制定出針對(duì)性預(yù)防策略，從而盡可能降低意外事件的發(fā)生概率。本研究中通過根因分析法，總結(jié)造成非計(jì)劃性拔管的因素主要為患者缺乏置管相關(guān)知識(shí)；醫(yī)護(hù)間缺乏合作[10]；對(duì)患者巡察不足；夜間值班人數(shù)少及缺乏操作性強(qiáng)、簡單易行的導(dǎo)管評(píng)定機(jī)制。通過干預(yù)小組集體總結(jié)、分析和討論，通過根據(jù)《導(dǎo)管評(píng)估監(jiān)控機(jī)制》量表，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐狀況將患者潛在風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分類，并制定相應(yīng)監(jiān)控措施，從而有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。此外，通過強(qiáng)化人員培訓(xùn)及制定科學(xué)排班制度，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員之間的合作，解決巡查不足，夜班值班人數(shù)少的問題，最終有效降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生概率[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組，疼痛程度輕于對(duì)照組，表明基于根因分析法干預(yù)可明顯緩解患者疼痛感，提升舒適度。分析原因主要為，該干預(yù)措施可明確質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)，有效落實(shí)防范不良事件的措施，提升人員防范意識(shí)。且該干預(yù)模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間的合作與配合，提升患者約束舒適度，最終有效提升舒適度，緩解疼痛感[12]。

綜上所述，根因分析法應(yīng)用于神經(jīng)外科ICU患者可顯著降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，提高舒適度，減輕疼痛，值得推廣。