陳鈺泱

(天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300300)

血液透析是慢性腎臟病終末期的主要治療方法，隨著血液透析技術的進展，終末期腎臟病患者的生存率及生活質(zhì)量不斷提升，但仍有較多患者死于心血管并發(fā)癥，心血管病如心力衰竭仍為血液透析患者的主要死亡原因之一[1-2]。雖通過降低血壓、加強血液透析頻率、下調(diào)干體重及應用硝酸酯類、強心苷類藥物等治療手段，部分患者心力衰竭癥狀改善效果仍不理想，嚴重影響患者生活質(zhì)量、增加病死率。近年來隨著心力衰竭相關藥物的研究進展，新活素逐漸走入公眾視野，廣泛應用于心衰領域。新活素為重組人腦利鈉肽，通過擴血管、利尿利鈉、有效降低心臟前后負荷、抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)等，有效改善心力衰竭患者的癥狀[3]。但有關新活素應用于慢性腎臟病終末期維持性血液透析合并心力衰竭的相關研究報道較少。本研究觀察新活素治療終末期腎病維持性血液透析合并心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月～2019年5月于東麗醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的慢性腎臟病終末期維持性血液透析合并心力衰竭的58例患者為研究對象。病例納入標準：所有患者均符合慢性腎功能衰竭的臨床診斷及分期標準[4]，18歲≤年齡<65歲，均經(jīng)≥3個月的規(guī)律血液透析治療，心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級(按NYHA心功能分級)。有下列情況之一者予以排除：急性腎功能衰竭；急性冠脈綜合征；心源性休克；收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；移植腎失功；嚴重肺部感染；存在惡性腫瘤；對本研究所應用藥物過敏；精神障礙無法配合。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

將58例患者隨機分為對照組和觀察組兩組，每組29例。對照組中男19例，女10例，平均年齡(46.0±10.1)歲，平均透析時間(15.8±8.1)月，其中原發(fā)病慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病8例，高血壓腎損害4例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎1例；心功能Ⅲ級者23例，心功能Ⅳ級者6例。觀察組男20例，女9例，平均年齡(49.1±8.7)歲，平均透析時間(17.9±7.4)個月，其中原發(fā)病慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病9例，高血壓腎損害5例，高尿酸腎損害1例；心功能Ⅲ級者21例，Ⅳ級者8例。兩組患者的年齡、透析時間、治療前LVEF水平等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法：兩組患者均給予透析3 d，4 h/次，適當下調(diào)干體重。對照組給予硝酸酯類、西地蘭等常規(guī)心血管藥物治療；觀察組在對照組治療基礎上給予新活素，首次負荷劑量1.5 μg/kg，1 min靜脈推注，隨后劑量0.007 5 μg/(kg·min)靜脈滴注72 h。

1.3觀察指標：觀察比較兩組患者治療前后心力衰竭癥狀改善情況、治療6 h及12 h內(nèi)緩解率、治療前后左室射血分數(shù)(LVEF)的變化，評價兩組患者臨床療效。根據(jù)NYHA分級評價治療對改善心力衰竭癥狀是否有效：治療后心功能改善Ⅰ級以上為有效，經(jīng)治療心功能無緩解或心衰竭癥狀加重為無效。

2 結果

2.1兩組心力衰竭癥狀改善情況比較：治療后對照組胸悶、氣促、夜間呼吸困難、不能平臥等心力衰竭癥狀明顯緩解者6例，部分緩解者13例，無緩解10例，總緩解率(有效率)65.5%；觀察組上述心力衰竭癥狀明顯緩解者18例，部分緩解者9例，無緩解2例，總緩解率(有效率)93.1%。觀察組治療有效率93.1%明顯高于對照組65.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后心功能分級改善情況比較(例)

2.2兩組心力衰竭癥狀緩解速度比較：對照組治療6 h內(nèi)緩解者3例(10.3%)，12 h內(nèi)緩解者12例(41.3%)；觀察組6 h內(nèi)緩解者11例(37.9%)，12 h內(nèi)緩解者25例(86.2%)。觀察組治療6 h內(nèi)、12 h內(nèi)緩解率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組治療前后LVEF數(shù)值比較：治療前，兩組患者LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF數(shù)值較治療前均有提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間LVEF變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后LVEF變化比較

3 討論

心血管疾病是慢性腎臟病患者的主要死亡原因，約占終末期腎病患者的44%～51%[5]，其病死率為普通人群的10～20倍[6]。常規(guī)心血管藥物治療終末期腎臟病患者心血管疾病難以取得滿意的療效。新活素是一種重組人腦利鈉肽，其通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細胞的鳥苷酸環(huán)化酶藕聯(lián)的受體結合，引起平滑肌細胞舒張、血管擴張；通過拮抗內(nèi)皮素、去甲腎上腺素、醛固酮，抑制近曲小管對鈉重吸收，產(chǎn)生利鈉利尿作用，減輕心臟負荷。有研究顯示，新活素可減少腎素及醛固酮分泌，并拮抗后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升壓作用；參與血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，從而降低心臟前后負荷并增加心輸出量[7]。

本研究中觀察到，新活素應用于終末期維持性血液透析合并心力衰竭患者，具有起效迅速、可明顯改善心衰癥狀的特點，其原因與新活素擴血管、拮抗RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用有關。治療后LVEF組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不排除與樣本量較小有關，需待進一步資料研究分析。

綜上所述，慢性腎臟病終末期維持性血液透析患者合并心力衰竭時，加用新活素治療比單純常規(guī)性心血管藥物治療有效、改善心功能較佳，值得臨床推廣應用。但本研究為單中心研究，樣本數(shù)量偏小，新活素在終末期腎病合并心力衰竭患者中的應用、機制尚需更多病歷資料及相關研究支持。