丁聯(lián)斌，沈 滔，毛 蕾，徐玉萍，王 博，劉團結(jié)，方麒林

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200439)

研究表明血壓晝夜節(jié)律、血壓變異系數(shù)與腦卒中的發(fā)生、與復(fù)發(fā)有密切關(guān)[1]。高血壓不僅是腦卒中的危險因素，同時也是腦小血管病(Cerebral Small Vessel disease，CSVD)的最主要的可控危險因素[2]。血壓的晝夜節(jié)律變化是否也對CSVD的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生顯著影響，值得進一步研究。本研究對CSVD患者腦白質(zhì)病變(Cerebral White Matter Lesions,WML)程度與血壓晝夜節(jié)律變化進行相關(guān)性研究，以期通過更加精準的血壓調(diào)控來預(yù)防腦小血管病的發(fā)生、發(fā)展。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取2017年10月～2019年10月在上海市第一人民醫(yī)院寶山分院神經(jīng)內(nèi)科門診和病房就診的符合CSVD診斷[3]患者151例，年齡55～85歲。排除標準：①存在MRI檢查禁忌；②患有嚴重內(nèi)外科疾病及自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者；③炎性或免疫介導(dǎo)、遺傳性或其他已知病因?qū)е碌腤ML；④伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森病、腦炎、腦外傷、腫瘤、癲癇等；⑤CT或磁共振提示曾經(jīng)有分水嶺梗死或大動脈型腦梗死患者。

1.2方法

1.2.1一般資料：詳詢問病史和體格檢查，記錄患者性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病等危險因素病史。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2.2實驗室檢查：清晨空腹靜脈血6 ml。高效液相法測定血漿糖化血紅蛋白(HBA1C)，全自動生化分析儀檢測血清總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油及同型半胱氨酸。

1.2.3動態(tài)血壓參數(shù)：用日本愛安德TM-2430型動態(tài)血壓監(jiān)測儀行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。設(shè)定晝間(06∶00～22∶00)每30分鐘測血壓1次，夜間(22∶00～06∶00)每60分鐘測血壓1次，連續(xù)監(jiān)測24 h， 24 h有效數(shù)據(jù)>85%。記錄：①白晝收縮壓、白晝舒張壓，夜間收縮壓、夜間舒張壓，清晨收縮壓和舒張壓(醒后最初2 h內(nèi)平均收縮壓和舒張壓)；②血壓晝夜節(jié)律：夜間血壓下降程度=(晝間血壓 - 夜間血壓)/晝間血壓×100%。正常：夜間血壓下降10%～20%；杓型血壓：夜間血壓下降0%～10%(不含10%)；反杓型：夜間血壓下降<0%，用負數(shù)表示；超杓型：夜間血壓下降>20%。

1.2.4影像學(xué)檢查：采用德國西門子3.0Tesla超導(dǎo)磁共振儀完成MRI常規(guī)序列(TI T2 FLAIR DWI)。WML主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)的片狀T2WI或FLAIR高信號、T1WI偏低信號，邊界模糊，病灶直徑>5 mm。按照Fazekas評分和Scheltens改良量表將腦室旁白質(zhì)高信號(periventricular hyperintensities，PVH)和深部白質(zhì)高信號(deep white matter hyperintensities，DWMH)分別評分。PVH評分：0分=無病變；1分=帽狀或者鉛筆樣薄層病變；2分=病變呈光滑的暈圈；3分=不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。DWMH評分：0分=無病變；1分=點狀病變；2分=病變早期融合；3分=病變廣泛融合[4]。將兩部位評分相加作為WML程度。

2 結(jié)果

2.1一般資料分析：共151例資料完整納入最終研究。輕度組(WML 0～2分)72例；中重度組(WML 3～6分)79例。兩組年齡、高血壓患病比例及血同型半胱氨酸水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.224 h動態(tài)血壓參數(shù)比較：與輕度組比較，中重度組夜間收縮壓和夜間舒張壓水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，舒張壓晝夜節(jié)律顯著減弱，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，非杓型和反杓型血壓比例顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表2。

表2 24 h動態(tài)血壓參數(shù)比較

2.3多元回歸分析：將有顯著差異的影響因子作為自變量進行非條件多因素Logistic回歸分析顯示，年齡(P<0.01)、高血壓和舒張壓晝夜節(jié)律變化(P<0．05)與WML獨立相關(guān),其中舒張壓晝夜節(jié)律呈顯著負相關(guān)。見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

CSVD指由于各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細血管、小靜脈和微靜脈而導(dǎo)致的一系列臨床、影像學(xué)和病理學(xué)綜合征；影像學(xué)上主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血。WML是腦小血管病的早期改變，并隨著CSVD發(fā)生、發(fā)展而逐漸加重；是卒中、認知損失、癡呆和死亡的重要預(yù)測因素[2-3]。

血壓晝夜節(jié)律屬于長時血壓變異[4]。正常的血壓晝夜節(jié)律對適應(yīng)機體活動，保護心、腦、腎等重要器官的結(jié)構(gòu)和功能非常有益，在晝夜平均血壓水平相同或相似的情況下，當(dāng)血壓晝夜節(jié)律減弱或消失時，發(fā)生靶器官損害及心腦血管事件的危險性明顯增加，血壓正常但血壓晝夜模式呈非杓型變化的人群與血壓晝夜模式呈杓型變化的高血壓患者具有同等的心腦血管疾病病死率，血壓晝夜模式呈反杓型變化的高血壓患者更易導(dǎo)致心、腦等靶器官損害[5]。

高血壓是CSVD的一個最重要的危險因素，與腦組織的慢性缺血直接相關(guān)。發(fā)生WML的血管均為無側(cè)支循環(huán)的細小深穿支動脈，最易受缺血的影響，血壓晝夜節(jié)律減弱而夜間血壓持續(xù)升高，使上述血管系統(tǒng)夜間也處于重負荷狀態(tài)而加重了血管內(nèi)皮功能障礙，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[1，6]，最終導(dǎo)小血管缺血堵塞或硬化破裂，腦組織白質(zhì)病變、腔梗或微出血。

本研究中，中重度組高血壓患者比例明顯升高，夜間收縮壓和夜間舒張壓顯著增高；非杓型和反杓型比例明顯增多，舒張壓晝夜節(jié)律顯著減弱且與WML程度顯著相關(guān)。說明夜間血壓升高、血壓晝夜節(jié)律減弱可加重WML的發(fā)生、發(fā)展。

因此，臨床上對老年患者不僅要關(guān)注其血壓水平，更要了解其血壓晝夜節(jié)律，對不同血壓模式患者精準個體化治療，對于預(yù)防CSVD的發(fā)生、發(fā)展以及其他靶器官的損傷都具有重要意義。