曹桎銘

(四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350)

不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病最常見的類型之一，它的治療目標主要是控制動脈粥樣硬化，穩(wěn)定內(nèi)膜下脂質(zhì)斑塊，減少心肌氧耗，增加冠脈血供。 目前認為，不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病機制中，各種誘因誘發(fā)血小板聚集及血栓反復(fù)形成是其重要原因。因此強化抗血小板聚集治療成為目前的研究熱點。2017年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南[1]將替格瑞洛提升到治療急性冠脈綜合征(ACS)的首選藥物之列。 其在抗血小板藥物中的地位得到空前提高。 而前列地爾也具有抗血小板聚集、改善冠脈血流、改善氧化應(yīng)激等作用，在冠心病的診治中具有重要作用[2]。 因此，前列地爾由于其兼具抑制血小板和擴血管作用，可能在治療不穩(wěn)定型心絞痛方面跟替格瑞洛具有協(xié)同作用，但由于其疊加作用是否增加其安全風(fēng)險值得我們探討。因此，筆者分析安岳縣人民醫(yī)院100例老年不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用前列地爾聯(lián)合替格瑞洛治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。選取我院2016年1月～2019年12月治療的100例不穩(wěn)定型心絞痛患者。納入標準：年齡65～75歲，符合2016年《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[3]不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準。排除標準：①肝腎功能異常、嚴重出血性疾病(如血液系統(tǒng)、腦出血、消化道出血)患者；②高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重呼吸道疾病、心動過緩者；③精神意識障礙、不愿配合者。按照隨機雙盲原則，患者分為對照組和治療組，每組50例。對照組男30例，女20例，平均(70.51 ±1.12)歲。治療組男26例，女24例，平均 (71.02±1.25)歲。兩組患者年齡、體重、性別、病史、心臟疾病、合并癥、NYHA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法：患者均按照不穩(wěn)定心絞痛處理原則給予常規(guī)治療，包括低鹽低脂飲食，使用阿司匹林300 mg，負荷后100 mg/d維持；給予他汀類、 β 受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、皮下注射低分子肝素等藥物。癥狀較重患者，給予吸氧、心電監(jiān)護。對照組給予替格瑞洛口服(替格瑞洛片AstraZeneca AB 生產(chǎn)，規(guī)格90 mg/片)，180 mg負荷后90 mg，2次/d維持，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用前列地爾20 μg，加入0.9% NaCl溶液100 ml靜脈滴注，1次/d。兩組患者均在規(guī)范治療后對有效性及安全性進行評價。

1.3觀察指標：①臨床療效觀察標準：顯效: 心絞痛發(fā)作次數(shù)減少超過80%，心電圖轉(zhuǎn)為正常; 有效: 心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，復(fù)查心電圖提示ST段壓低改善>50%,T波倒置程度減輕或由平坦變?yōu)橹绷?50%;無效:不符合顯效及有效標準，甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②治療前后發(fā)作頻率、持續(xù)時間、住院日、癥狀緩解時間、心臟彩超指標變化。③安全性評價指標：①觀察記錄住院期間出血發(fā)生率：按照歐美出血學(xué)術(shù)研究會(BARC) 出血分級標準,分為輕度、中度、重度出血：重度出血: ①致死性出血；②腦出血或明顯眼內(nèi)出血；③心包填塞；④需要外科手術(shù)干預(yù)的出血；⑤血紅蛋白水平降低>50 g/L；中度出血: ①血紅蛋白水平降低30～50 g/L；②需輸血治療的出血;③不需輸血但需停止抗凝的出血；輕度出血: ①瘀斑、鼻衄、牙齦出血、大便潛血陽性等非活動性出血；②活動性出血，但未達到以上中度、重度的標準。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后心臟超聲各指標的變化：治療前對照組和治療組心臟超聲各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。規(guī)范化治療后，對照組和治療組左心室射血分數(shù)(LVEF)均有一定程度的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而與對照組相比，治療組LVEF改善更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)治療前后及兩組間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后LVEDD、LVEF對比

2.2兩組治療前后臨床療效對比：治療后，治療組顯效17例，有效30例，無效3例，總有效率94%；對照組顯效16例，有效24例，無效10例，總有效率80%?？梢?，前列地爾聯(lián)合替格瑞洛組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.33,P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后臨床療效對比[例(%)]

2.3兩組治療前后胸痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間對比：比較兩組患者治療前后患者住院期間發(fā)病次數(shù)及持續(xù)時間發(fā)現(xiàn)，對照組胸痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間較治療前明顯減少；而與對照組比較，治療組則改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表3 兩組治療前后胸痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間對比

2.4兩組住院日及癥狀緩解時間對比：對照組治療后住院時間(15.36±1.37)d，癥狀緩解時間(6.88±1.35)d；治療組治療后住院時間(10.31±1.11)d，癥狀緩解時間(5.36±0.25)d，與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組住院時間及癥狀緩解時間對比

2.5兩組住院期間出血事件對比：研究顯示，住院期間兩組均有出血事件發(fā)生，但均以輕度出血為主。治療組出血事件略多于對照組，但差異無均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組住院期間出血事件對比[例(%)]

3 討論

近年來我國冠心病患病率呈持續(xù)增加態(tài)勢，尤其是隨著生活水平的提高、體力勞動的減少，冠心病發(fā)患者群正逐年增多，且有年輕化趨勢。不穩(wěn)定型心絞痛作為冠心病最常見的類型之一，特別是目前合并高血壓、糖尿病等危險因素的患者較多，常常表現(xiàn)為反復(fù)的冠脈血栓閉塞再通，出現(xiàn)反復(fù)心絞痛癥狀。因此有針對性的抗血小板聚集已成為治療冠心病心絞痛的突破口。多年來阿司匹林的積極應(yīng)用，大大降低了心血管疾病的病死率和發(fā)病率。但由于單用阿司匹林的抗血小板作用有限，且部分患者存在阿司匹林抵抗的現(xiàn)象，特別是對于高危的冠心病患者，抗血小板治療尤為重要。有限的抗血小板效果和阿司匹林抵抗現(xiàn)象促使人們尋找更有效的抗血小板藥物。而替格瑞洛由于其具有更快、更強和更一致的抗血小板作用，能夠抑制二磷酸腺苷(ADP)相關(guān)血小板聚集，增加血液腺苷水平，強化血小板抑制，并且可增加冠脈血流、縮小梗死面積、抑制動脈內(nèi)膜增生[4]。而前列地爾在外周血管疾病的診治中應(yīng)用頗多。但對于其在冠心病治療中的作用也研究廣泛。研究表明，前列地爾在冠心病的治療中可能發(fā)揮以下作用:①前列地爾具有較強的抑制膠原、ADP、Ⅱ因子介導(dǎo)的血小板聚集能力，抑制血栓烷素A2，防止血栓生成，還能夠抑制紅細胞聚集,提高紅細胞變形能力，改善循環(huán);②具有冠狀動脈擴張的直接作用，可增加狹窄或阻塞的冠脈血流量;③抑制去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)釋放,減少其對心臟毒性作用；④強烈擴外周血管，使其能夠明顯降低心臟前后負荷，降低氧耗，其擴血管作用是硝酸甘油的5倍;⑤抑制血管平滑肌細胞增生,提高細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷水平,抑制粥樣斑塊形成;⑥減少氧自由基生成及氧化應(yīng)激，可緩解冠脈缺血-再灌注損傷[5]。

目前針對不穩(wěn)定型心絞痛患者最佳治療方案是行冠脈造影加必要時介入治療，但是我縣處于農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村人口基數(shù)大，經(jīng)濟條件不佳，從而使我縣老年心絞痛患者形成就診晚，救治不積極、要求藥物保守、節(jié)約為主的特點，而在藥物保守治療中利用替格瑞洛積極抗栓抗血小板就顯得尤為重要。替格瑞洛作為目前抗血小板作用最強的口服抗血小板藥物，起效快，受其他藥物影響較小，但由于高齡患者中使用替格瑞洛可導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，限制了替格瑞洛在高齡老年人群的應(yīng)用，而且聯(lián)合同樣具有抗血小板作用的前列地爾是否能夠提高抗血小板、改善預(yù)后并且保證其使用的安全性，目前尚未有相關(guān)研究。因此，本研究著眼于以替格瑞洛口服，聯(lián)合前列地爾靜脈滴注，觀察治療前后臨床指標和出血時間，探討其在老年不穩(wěn)定型心絞痛患者中使用的有效性及安全性。本研究結(jié)果顯示，僅給予替格瑞洛的對照組治療后心功能、發(fā)作頻率、持續(xù)時間得到明顯改善；而聯(lián)合用藥的治療組療效更為顯著，心功能、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等各項指標均得到明顯改善，并且縮短了癥狀緩解時間及平均住院日；雖然對照組和治療組均有出血時間發(fā)生，但以輕度出血為主，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在心絞痛常規(guī)治療基礎(chǔ)上，替格瑞洛和前列地爾聯(lián)合治療老年不穩(wěn)定型心絞痛具有顯著的療效，且不增加出血風(fēng)險，具有一定的安全性和有效性。因此，本治療方案具有療效顯著、安全性高、 醫(yī)療成本低、適合基層等特點，在廣大農(nóng)村地區(qū)值得推廣應(yīng)用。