龐冬瓊，雷 澤

(1.欽州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西 欽州 535000；2.欽州市寶順醫(yī)院麻醉科，廣西 欽州 535000)

腹橫肌平面阻滯(TAPB)一般是指通過側(cè)腹壁的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局部麻醉藥來阻滯支配正中腹壁的神經(jīng)感覺通路，使前腹部相關皮膚肌肉和壁腹膜的疼痛感覺消失或減輕，以此緩解患者腹部手術帶來的疼痛感，從而達到腹壁鎮(zhèn)痛效果[1]。作為一種有效的α2-腎上腺素受體激動劑，右美托咪定被公認為具有良好的鎮(zhèn)靜作用[2]，而羅哌卡因同其他局部麻醉藥一樣，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性的阻滯，從而發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效應[3]。近年來，有關右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯對成人術后鎮(zhèn)痛的效果已有臨床報道[4]，由于小兒生理和心理發(fā)育不完善，疼痛可能會導致更嚴重的應激反應，影響患兒術后康復，其麻醉工作更加復雜，要求更高，但目前國內(nèi)外有關小兒行腹橫肌平面阻滯的藥物使用方案尚未統(tǒng)一。因此，本研究以80例小兒患者為研究對象，探討羅哌卡因單獨使用及右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯對小兒術后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象：以我院2018年11月～2019年10月收治的80例患兒為調(diào)查對象。納入標準：①年齡4～12歲，性別不限；②擇期行開腹手術；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①腦、心、肺、肝、腎等重要臟器及血液系統(tǒng)功能異常；②腹壁穿刺點出現(xiàn)皮膚感染或破潰者；③有麻醉藥過敏史者；④調(diào)查對象的直系親屬或監(jiān)護人不愿參加者。80例患兒根據(jù)住院時間依次編號，通過查閱隨機表分為對照組和觀察組，每組40例，調(diào)查對象的直系親屬或監(jiān)護人簽署知情同意書，本調(diào)查獲得醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、ASA分級、手術方式、體重、手術時間和麻醉時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=40)

1.2方法：對照組和觀察組患兒均取仰臥位，采用常規(guī)消毒鋪巾，進行超聲引導下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，對髂嵴、腋中線和肋緣分別定位，實時對穿刺針行進路線進行監(jiān)測，觀察組將右美托咪定(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248)以2 μg/ml的濃度3 ml+75%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103636)以10 ml+0.9%氯化鈉溶液7 ml混合均勻后，按照0.4 ml/kg的劑量進行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。對照組僅采用75%羅哌卡因10 ml+0.9%氯化鈉溶液7 ml混合后，同樣按照0.4 ml/kg的劑量進行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。麻醉維持均采用丙泊酚注射液(生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115)與瑞芬太尼瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20123422)按1 mg∶1 μg的混合液，丙泊酚用藥劑量為4～10 mg/(kg·h)維持，術畢給予1%～2%七氟烷(生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172)，術畢轉(zhuǎn)麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)實施監(jiān)護。

1.3評價指標：①兩組患兒術后禁食時間和住院時間；②FLACC評分量表，于術后6 h、24 h和72 h分別從患兒面部表情(Facial Expression)、下肢動作(Legs)、活動(Activity)、哭鬧(Cry)、是否易安慰(Consolability)等5項指標進行評分，總分最低為0分，最高為10分，得分越高，表明患兒不適和疼痛越明顯，研究表明FLACC評分量表用于有術后疼痛及不適而不能精確表達的患兒是可靠和有效的[5]；③不良反應：觀察術后胃腸道不適，如惡心、嘔吐以及其他反應，如過敏反應、頭暈、乏力、寒戰(zhàn)、心動過緩等癥狀。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒術后禁食時間和住院時間比較：兩組患兒術后禁食時間和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后禁食時間和住院時間比較

2.2兩組患兒術后6 h、24 h和72 h的FLACC評分比較：對照組在術后6 h、24 h和72 h三個時間點的FLACC評分均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后6 h、24 h和72 h FLACC評分比較分)

2.3兩組不良反應比較：通過比較發(fā)現(xiàn)，兩組患兒惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、嗜睡、躁動和皮膚瘙癢發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討論

小兒開腹手術時間相對較長，手術步驟復雜，對患兒機體的傷害程度較大，患兒應激反應程度較高[6]，由于小兒的生理和心理尚未發(fā)育成熟，開腹手術的疼痛感對患兒的影響更加明顯。因此，對開腹手術患兒選擇鎮(zhèn)痛效果好的鎮(zhèn)痛方法具有重要意義，腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛機制主要與局部麻醉藥在局部發(fā)揮作用密切相關。目前，腹橫肌平面阻滯已應用于上腹部或下腹部手術的鎮(zhèn)痛，且效果良好[7]，有調(diào)查表明腹橫肌平面阻滯對兒童應用的效果和安全性是可以接受的[8]。羅哌卡因?qū)儆诎被０奉惥植柯樽硭帲峭饪坪蛬D產(chǎn)科等手術后鎮(zhèn)痛的重要選擇藥物[9]，右美托咪定主要適用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[10]，本調(diào)查的結(jié)果表明，單獨使用羅哌卡因的患兒在術后6、24和72 h三個時間點的FLACC評分均高于聯(lián)合使用右美托咪定和羅哌卡因組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這顯示了聯(lián)合用藥具有一定優(yōu)勢,聯(lián)合使用右美托咪定和羅哌卡因延長了患兒傷口的鎮(zhèn)痛效果。研究表明，α2-腎上腺素受體激動劑與其他局部麻醉藥聯(lián)合使用可在一定程度上延長阻滯持續(xù)時間，同時可減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量[11],因此可以認為，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于小兒開腹可能起到了協(xié)同作用,本調(diào)查結(jié)果也與其他文獻報道結(jié)果相符[12]。本調(diào)查結(jié)果還表明，兩組患兒術后禁食時間和住院時間及總的不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示二者聯(lián)合的安全性是可以接受的，有文獻報道認為羅哌卡因具有藥效時間長、對患者血管毒性小、同時能產(chǎn)生感覺和阻滯分離等顯著特點，是小兒神經(jīng)阻滯的重要選擇之一[13]，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可延長藥物作用時間并減少術后躁動，二者聯(lián)合使用可能為腹橫肌平面阻滯帶來更好的臨床效果[14]。

總之，本調(diào)查的結(jié)果表明小兒開腹手術中聯(lián)合使用右美托咪定和羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯具有良好效果，但由于本調(diào)查納入的病例僅來自一所醫(yī)院，病例數(shù)量少，其次，雖然實施了隨機對照的調(diào)查方法，但未進行雙盲，可能對結(jié)果造成一定偏倚。因此，今后的調(diào)查仍需進一步加大臨床樣本數(shù)量，增加觀察指標和延長隨訪時間，相關結(jié)果有待高質(zhì)量的多中心隨機對照試驗進一步驗證。