張 宸李 想

目前，隨著我國(guó)老齡化人數(shù)逐年上升，慢性心力衰竭病人也日益增多。由于慢性心力衰竭病人長(zhǎng)期心排血量減少，以致腎有效灌注長(zhǎng)期不足，可致腎功能不全。且心功能不全、腎功能不全二者相互影響，相互疊加，從而放大病理效應(yīng)，進(jìn)而形成一系列伴有病理生理變化的臨床綜合征，即2型心腎綜合征[1]。據(jù)報(bào)道，慢性心力衰竭者中腎功能不全者占45%～63%，以致療效差、死亡率高等[2-4]。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療2型心腎綜合征取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2018年12月在北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診或住院的63例2型心腎綜合征心腎陽(yáng)虛證病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組。對(duì)照組32例，男19例，女13例，年齡(77.0±5.4)歲；治療組31例，男17例，女14例，年齡(76.9±6.2)歲；兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2型心腎綜合征是慢性心力衰竭所致的慢性腎病[5-6]，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上，腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)為15～60 mL/min；②心腎陽(yáng)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③年齡51～85歲；④病人、家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝臟及腎臟疾病者；②嚴(yán)重感染性疾病者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑤哺乳期及妊娠期女性。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予規(guī)范西醫(yī)治療[5]。治療組在規(guī)范西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予右歸丸加減，藥物組成：肉桂6 g，肉蓯蓉30 g，熟地黃10 g，山藥30 g，山萸肉12 g，枸杞子20 g，杜仲12 g，當(dāng)歸10 g，益母草30 g，茯苓20 g，麩炒蒼術(shù)6 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服，連服4周。兩組均以4周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于入組時(shí)和治療4周時(shí)，比較兩組心悸胸悶、畏寒怕冷、肢體浮腫、腰酸尿少癥狀評(píng)分：0分為無(wú)癥狀，6分為癥狀最重；并比較肌酐(Scr)、腦利鈉肽(BNP)水平(分別反映腎、心功能)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)定。顯效：心功能提高1級(jí)以上或病情基本控制，外周水腫完全消退，肺部啰音顯著減少甚至消失，同時(shí)eGFR改善≥30%；有效：心功能雖仍處于同級(jí)，但病情有所改善，呼吸困難減輕，肺部啰音減少，同時(shí)eGFR改善15%～<30%；無(wú)效：即無(wú)變化甚至加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療后，兩組心悸胸悶、畏寒怕冷、肢體浮腫、腰酸尿少癥狀評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.3 兩組血漿Scr、BNP水平比較 治療后，兩組Scr、BNP水平均降低(P<0.05)，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血漿Scr、BNP水平比較 (±s)

3 討 論

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“2型心腎綜合征”這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘促”“水腫”等范疇。心、腎通過(guò)經(jīng)絡(luò)間接相連，如《雜病源流犀燭·心病源流》：“心與腎連”。慢性心力衰竭亦可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳至腎臟，并影響腎臟，久病可致腎功能受損，且心、腎兩臟在病理上互相作用，相互影響，陷入惡性循環(huán)，最終罹患2型心腎綜合征。又《難經(jīng)·八難》記載命門(mén)及腎陽(yáng)，“此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根”。張景岳認(rèn)為腎陽(yáng)在五臟中的作用是：“五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)”。鄭欽安進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)腎陽(yáng)在人生命當(dāng)中的作用是：“人身所恃以立命者，其惟此陽(yáng)氣乎，陽(yáng)氣無(wú)傷，百病自然不作，有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死”，強(qiáng)調(diào)了腎陽(yáng)的重要性。因腎為水火之臟，人體陽(yáng)之根本。若命門(mén)火衰無(wú)力上濟(jì)于心，心腎失交，心陽(yáng)失其腎陽(yáng)溫煦則心陽(yáng)虛，無(wú)力推動(dòng)血行則停留為瘀呈水(即血不利則為水)，心血內(nèi)耗，心陽(yáng)失心血之血養(yǎng)，則心陽(yáng)虧甚；腎失心血之血養(yǎng)則精血虧少，腎陽(yáng)失精血化生則腎陽(yáng)更虧，不能溫養(yǎng)機(jī)體。人體失心、腎之陽(yáng)溫養(yǎng)，可見(jiàn)心悸胸悶、畏寒怕冷、腰酸等臨床癥狀。膀胱失心、腎陽(yáng)之溫助則無(wú)力蒸騰氣化水液，小便失職，以致氣血津液濁陰之氣，難以向內(nèi)、向下輸送到膀胱，則停留體內(nèi)，表現(xiàn)為尿少、肢體浮腫等而患病。

2型心腎綜合征心腎陽(yáng)虛證根源于腎陽(yáng)不足。治療上應(yīng)注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主以溫助心陽(yáng)，兼顧利水治標(biāo)。正如周之干在《周慎齋遺書(shū)》所述：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升……乃交心腎之法也”。

本研究選用肉桂、肉蓯蓉均入腎經(jīng)，以培補(bǔ)腎中之元陽(yáng)以溫助心陽(yáng)，心、腎之陽(yáng)得以補(bǔ)充，為君藥；熟地黃、山藥、枸杞子及山萸肉均可歸腎經(jīng)，以滋陰益腎，填精補(bǔ)髓，取“陰中求陽(yáng)”之義，以增強(qiáng)君藥功效，為臣藥；杜仲入腎經(jīng)以補(bǔ)腎健腰膝。當(dāng)歸養(yǎng)血和血，與補(bǔ)腎之品相配合，以補(bǔ)養(yǎng)精血。當(dāng)歸與肉蓯蓉聯(lián)用又可起到滑腸通便之功。2型心腎綜合征是慢性心力衰竭所致慢性腎衰竭，由于長(zhǎng)期大量使用利尿劑可致利尿劑抵抗或?qū)騽┎幻舾?。所以，予以益母草活血化瘀、利尿消腫，茯苓健脾利水，麩炒蒼術(shù)燥濕健脾，增強(qiáng)臨床利尿消腫功效，為佐藥。綜合全方：大量溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥以補(bǔ)腎陽(yáng)為主以溫助心陽(yáng)，達(dá)到溫補(bǔ)心、腎之陽(yáng)功效，兼利水為輔，攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治，做到了標(biāo)本虛實(shí)統(tǒng)籌兼顧。此方在右歸丸基礎(chǔ)上加減運(yùn)用，右歸丸為腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰之名方。溫補(bǔ)腎陽(yáng)以致腎陽(yáng)充盈才能上濟(jì)于心，以振奮心陽(yáng)，心得腎陽(yáng)之溫助則心陽(yáng)充足，可推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行。心陽(yáng)充足可使心下潛入腎，心腎相交，腎陽(yáng)得充足的心血之血養(yǎng)則腎陽(yáng)充盈，膀胱得心、腎之陽(yáng)溫養(yǎng)可恢復(fù)蒸騰氣化水液之職，同時(shí)得益母草、茯苓利尿協(xié)助，可將多余的水液從正常通道排出體外，機(jī)體恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，病人臨床癥狀得以緩解，病情得以控制。本研究結(jié)果表明，右歸丸加減治療可使2型心腎綜合征病人Scr、BNP水平明顯改善，除心悸胸悶、畏寒怕冷、肢體浮腫、腰酸尿少癥狀明顯減輕外，病人唇甲青紫、四肢不溫、自汗、耳鳴、納差、便秘、舌質(zhì)紫暗、苔白、脈沉細(xì)微等癥狀亦得到緩解。

研究已證實(shí)，運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥以補(bǔ)腎陽(yáng)，在一定程度上可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心室重構(gòu)，阻止心功能惡化，臨床療效顯著[8-10]。右歸丸不僅能改善心功能，同時(shí)還能有效減少腎衰竭病人尿蛋白[11]，又可降低大鼠Scr、腎組織內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、BUN含量，從而起到延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展[12]。也有研究發(fā)現(xiàn)，大鼠腎組織中腎臟水通道蛋白2(AQP2) 表達(dá)下調(diào)可能參與慢性腎衰竭水液代謝紊亂的形成，右歸丸可通過(guò)對(duì)AQP2的表達(dá)起上調(diào)作用，糾正慢性腎衰竭病人水代謝紊亂[13]。有學(xué)者從基因角度研究右歸丸發(fā)現(xiàn)，右歸丸對(duì)老年腎陽(yáng)虛病人基因表達(dá)優(yōu)于單純溫腎陽(yáng)復(fù)方治療效果，進(jìn)一步驗(yàn)證了右歸丸陰中求陽(yáng)法的優(yōu)越性[14]。而益母草水蘇堿具有增加冠狀動(dòng)脈血流、減少左心室壓力、抑制心肌細(xì)胞肥大等功效，可保護(hù)心功能[15]。益母草又可化血中之水保護(hù)腎功能。此外，BNP是檢測(cè)和診斷慢性心力衰竭的有效生化指標(biāo)，靈敏度高達(dá)92.8%，特異度高達(dá)94.74%[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP每升高100 pg/mL，可導(dǎo)致2型心腎綜合病人病死率增加35%[17]。因2型心腎綜合病人BNP升高超過(guò)心、腎自我調(diào)節(jié)范圍時(shí)，可出現(xiàn)心、腎功能受損加速，病情加速惡化，甚至死亡。

綜上所述，采用右歸丸加減辨證論治聯(lián)合西藥治療2型心腎綜合征心腎陽(yáng)虛證，與單純西醫(yī)治療相比，能夠更有效地減輕病人的臨床癥狀，改善Scr、BNP水平，療效確切。