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        右歸丸加減治療2型心腎綜合征心腎陽(yáng)虛證的療效觀察

        2021-02-06 12:20:48宸李
        關(guān)鍵詞:心功能

        張 宸李 想

        目前,隨著我國(guó)老齡化人數(shù)逐年上升,慢性心力衰竭病人也日益增多。由于慢性心力衰竭病人長(zhǎng)期心排血量減少,以致腎有效灌注長(zhǎng)期不足,可致腎功能不全。且心功能不全、腎功能不全二者相互影響,相互疊加,從而放大病理效應(yīng),進(jìn)而形成一系列伴有病理生理變化的臨床綜合征,即2型心腎綜合征[1]。據(jù)報(bào)道,慢性心力衰竭者中腎功能不全者占45%~63%,以致療效差、死亡率高等[2-4]。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療2型心腎綜合征取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2015年12月—2018年12月在北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診或住院的63例2型心腎綜合征心腎陽(yáng)虛證病人,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組。對(duì)照組32例,男19例,女13例,年齡(77.0±5.4)歲;治療組31例,男17例,女14例,年齡(76.9±6.2)歲;兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):①2型心腎綜合征是慢性心力衰竭所致的慢性腎病[5-6],紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上,腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)為15~60 mL/min;②心腎陽(yáng)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;③年齡51~85歲;④病人、家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重肝臟及腎臟疾病者;②嚴(yán)重感染性疾病者;③合并血液系統(tǒng)疾病者;④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;⑤哺乳期及妊娠期女性。

        1.3 治療方法 對(duì)照組給予規(guī)范西醫(yī)治療[5]。治療組在規(guī)范西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予右歸丸加減,藥物組成:肉桂6 g,肉蓯蓉30 g,熟地黃10 g,山藥30 g,山萸肉12 g,枸杞子20 g,杜仲12 g,當(dāng)歸10 g,益母草30 g,茯苓20 g,麩炒蒼術(shù)6 g。每日1劑,水煎200 mL,早晚分服,連服4周。兩組均以4周為1個(gè)療程。

        1.4 觀察指標(biāo) 分別于入組時(shí)和治療4周時(shí),比較兩組心悸胸悶、畏寒怕冷、肢體浮腫、腰酸尿少癥狀評(píng)分:0分為無(wú)癥狀,6分為癥狀最重;并比較肌酐(Scr)、腦利鈉肽(BNP)水平(分別反映腎、心功能)。

        1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)定。顯效:心功能提高1級(jí)以上或病情基本控制,外周水腫完全消退,肺部啰音顯著減少甚至消失,同時(shí)eGFR改善≥30%;有效:心功能雖仍處于同級(jí),但病情有所改善,呼吸困難減輕,肺部啰音減少,同時(shí)eGFR改善15%~<30%;無(wú)效:即無(wú)變化甚至加重。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

        表1 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

        2.2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療后,兩組心悸胸悶、畏寒怕冷、肢體浮腫、腰酸尿少癥狀評(píng)分均降低(P<0.05),且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

        表2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s) 單位:分

        2.3 兩組血漿Scr、BNP水平比較 治療后,兩組Scr、BNP水平均降低(P<0.05),且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

        表3 兩組血漿Scr、BNP水平比較 (±s)

        3 討 論

        中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“2型心腎綜合征”這一病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘促”“水腫”等范疇。心、腎通過(guò)經(jīng)絡(luò)間接相連,如《雜病源流犀燭·心病源流》:“心與腎連”。慢性心力衰竭亦可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳至腎臟,并影響腎臟,久病可致腎功能受損,且心、腎兩臟在病理上互相作用,相互影響,陷入惡性循環(huán),最終罹患2型心腎綜合征。又《難經(jīng)·八難》記載命門(mén)及腎陽(yáng),“此五臟六腑之本,十二經(jīng)脈之根”。張景岳認(rèn)為腎陽(yáng)在五臟中的作用是:“五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)”。鄭欽安進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)腎陽(yáng)在人生命當(dāng)中的作用是:“人身所恃以立命者,其惟此陽(yáng)氣乎,陽(yáng)氣無(wú)傷,百病自然不作,有陽(yáng)則生,無(wú)陽(yáng)則死”,強(qiáng)調(diào)了腎陽(yáng)的重要性。因腎為水火之臟,人體陽(yáng)之根本。若命門(mén)火衰無(wú)力上濟(jì)于心,心腎失交,心陽(yáng)失其腎陽(yáng)溫煦則心陽(yáng)虛,無(wú)力推動(dòng)血行則停留為瘀呈水(即血不利則為水),心血內(nèi)耗,心陽(yáng)失心血之血養(yǎng),則心陽(yáng)虧甚;腎失心血之血養(yǎng)則精血虧少,腎陽(yáng)失精血化生則腎陽(yáng)更虧,不能溫養(yǎng)機(jī)體。人體失心、腎之陽(yáng)溫養(yǎng),可見(jiàn)心悸胸悶、畏寒怕冷、腰酸等臨床癥狀。膀胱失心、腎陽(yáng)之溫助則無(wú)力蒸騰氣化水液,小便失職,以致氣血津液濁陰之氣,難以向內(nèi)、向下輸送到膀胱,則停留體內(nèi),表現(xiàn)為尿少、肢體浮腫等而患病。

        2型心腎綜合征心腎陽(yáng)虛證根源于腎陽(yáng)不足。治療上應(yīng)注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主以溫助心陽(yáng),兼顧利水治標(biāo)。正如周之干在《周慎齋遺書(shū)》所述:“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎,使腎得升……乃交心腎之法也”。

        本研究選用肉桂、肉蓯蓉均入腎經(jīng),以培補(bǔ)腎中之元陽(yáng)以溫助心陽(yáng),心、腎之陽(yáng)得以補(bǔ)充,為君藥;熟地黃、山藥、枸杞子及山萸肉均可歸腎經(jīng),以滋陰益腎,填精補(bǔ)髓,取“陰中求陽(yáng)”之義,以增強(qiáng)君藥功效,為臣藥;杜仲入腎經(jīng)以補(bǔ)腎健腰膝。當(dāng)歸養(yǎng)血和血,與補(bǔ)腎之品相配合,以補(bǔ)養(yǎng)精血。當(dāng)歸與肉蓯蓉聯(lián)用又可起到滑腸通便之功。2型心腎綜合征是慢性心力衰竭所致慢性腎衰竭,由于長(zhǎng)期大量使用利尿劑可致利尿劑抵抗或?qū)騽┎幻舾?。所以,予以益母草活血化瘀、利尿消腫,茯苓健脾利水,麩炒蒼術(shù)燥濕健脾,增強(qiáng)臨床利尿消腫功效,為佐藥。綜合全方:大量溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥以補(bǔ)腎陽(yáng)為主以溫助心陽(yáng),達(dá)到溫補(bǔ)心、腎之陽(yáng)功效,兼利水為輔,攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治,做到了標(biāo)本虛實(shí)統(tǒng)籌兼顧。此方在右歸丸基礎(chǔ)上加減運(yùn)用,右歸丸為腎陽(yáng)不足,命門(mén)火衰之名方。溫補(bǔ)腎陽(yáng)以致腎陽(yáng)充盈才能上濟(jì)于心,以振奮心陽(yáng),心得腎陽(yáng)之溫助則心陽(yáng)充足,可推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行。心陽(yáng)充足可使心下潛入腎,心腎相交,腎陽(yáng)得充足的心血之血養(yǎng)則腎陽(yáng)充盈,膀胱得心、腎之陽(yáng)溫養(yǎng)可恢復(fù)蒸騰氣化水液之職,同時(shí)得益母草、茯苓利尿協(xié)助,可將多余的水液從正常通道排出體外,機(jī)體恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn),病人臨床癥狀得以緩解,病情得以控制。本研究結(jié)果表明,右歸丸加減治療可使2型心腎綜合征病人Scr、BNP水平明顯改善,除心悸胸悶、畏寒怕冷、肢體浮腫、腰酸尿少癥狀明顯減輕外,病人唇甲青紫、四肢不溫、自汗、耳鳴、納差、便秘、舌質(zhì)紫暗、苔白、脈沉細(xì)微等癥狀亦得到緩解。

        研究已證實(shí),運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥以補(bǔ)腎陽(yáng),在一定程度上可增強(qiáng)心肌收縮力,改善心室重構(gòu),阻止心功能惡化,臨床療效顯著[8-10]。右歸丸不僅能改善心功能,同時(shí)還能有效減少腎衰竭病人尿蛋白[11],又可降低大鼠Scr、腎組織內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、BUN含量,從而起到延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展[12]。也有研究發(fā)現(xiàn),大鼠腎組織中腎臟水通道蛋白2(AQP2) 表達(dá)下調(diào)可能參與慢性腎衰竭水液代謝紊亂的形成,右歸丸可通過(guò)對(duì)AQP2的表達(dá)起上調(diào)作用,糾正慢性腎衰竭病人水代謝紊亂[13]。有學(xué)者從基因角度研究右歸丸發(fā)現(xiàn),右歸丸對(duì)老年腎陽(yáng)虛病人基因表達(dá)優(yōu)于單純溫腎陽(yáng)復(fù)方治療效果,進(jìn)一步驗(yàn)證了右歸丸陰中求陽(yáng)法的優(yōu)越性[14]。而益母草水蘇堿具有增加冠狀動(dòng)脈血流、減少左心室壓力、抑制心肌細(xì)胞肥大等功效,可保護(hù)心功能[15]。益母草又可化血中之水保護(hù)腎功能。此外,BNP是檢測(cè)和診斷慢性心力衰竭的有效生化指標(biāo),靈敏度高達(dá)92.8%,特異度高達(dá)94.74%[16]。有研究發(fā)現(xiàn),BNP每升高100 pg/mL,可導(dǎo)致2型心腎綜合病人病死率增加35%[17]。因2型心腎綜合病人BNP升高超過(guò)心、腎自我調(diào)節(jié)范圍時(shí),可出現(xiàn)心、腎功能受損加速,病情加速惡化,甚至死亡。

        綜上所述,采用右歸丸加減辨證論治聯(lián)合西藥治療2型心腎綜合征心腎陽(yáng)虛證,與單純西醫(yī)治療相比,能夠更有效地減輕病人的臨床癥狀,改善Scr、BNP水平,療效確切。

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