張勝美，楊新衛(wèi)，梁法禹

風(fēng)濕性心臟病(rheumatic heart diease，RHD)影響全球3 420萬(wàn)人的身體健康，研究發(fā)現(xiàn)，平均每年有超過(guò)34.5萬(wàn)人因風(fēng)濕性心臟病死亡，1 010萬(wàn)人因風(fēng)濕性心臟病致殘[1-2]。目前，風(fēng)濕性心臟病仍是低收入國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的瓣膜性心臟病。在西方國(guó)家，盡管風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率在過(guò)去50年中顯著下降，但仍占瓣膜性心臟病的22%[3]。在我國(guó)的風(fēng)濕性心臟病病人中，最常見(jiàn)的類型是二尖瓣狹窄(mitral stenosis，MS)，通常其進(jìn)展緩慢，二尖瓣口面積平均每年減少0.01 cm2[4]，由于其發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而影響早期治療，往往進(jìn)展為慢性甚至重癥心臟瓣膜病。對(duì)于此類疾病，內(nèi)科治療只能針對(duì)心房顫動(dòng)以及預(yù)防血栓栓塞合并癥，并不能逆轉(zhuǎn)瓣膜的病理改變，病變?cè)缙谕ㄟ^(guò)瓣膜成形術(shù)可以獲得滿意療效，但當(dāng)病損嚴(yán)重時(shí)，只能采用瓣膜置換，二尖瓣置換術(shù)仍然是治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的有效手段，其可顯著緩解臨床癥狀、改善心功能，還可延長(zhǎng)病人生命，但由于二尖瓣狹窄病人的心功能狀態(tài)不同，導(dǎo)致術(shù)后的恢復(fù)效果不同。本研究通過(guò)分析在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行二尖瓣置換術(shù)的146例二尖瓣狹窄病人的臨床資料，探討心功能狀態(tài)對(duì)二尖瓣置換術(shù)后圍術(shù)期效果的影響，為指導(dǎo)臨床醫(yī)師確定二尖瓣狹窄病人的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年10月—2019年10月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的行單純二尖瓣置換術(shù)治療的146例風(fēng)濕性心臟病病人的臨床資料，男64例(43.8%)，女82例(56.2%)，年齡23～76(54.3±10.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合二尖瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且具備二尖瓣置換手術(shù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心血管疾病手術(shù)病史；②伴有其他臟器功能不全者，包括腎功能衰竭、嚴(yán)重肝衰竭等；③臨床資料不全者。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]將所有病人分為心功能Ⅱ級(jí)組(59例)、心功能Ⅲ級(jí)組(62例)、心功能Ⅳ級(jí)組(25例)，分組依據(jù)病人病程中出現(xiàn)心功能病變程度最高級(jí)別為準(zhǔn)，因部分心功能Ⅳ級(jí)病人術(shù)前可通過(guò)內(nèi)科治療改善至心功能Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)水平。3組術(shù)前年齡、性別、體重及高血壓、糖尿病、三尖瓣關(guān)閉不全比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)前心房顫動(dòng)、左房血栓、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、栓塞病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組術(shù)前臨床資料比較

1.2 NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 活動(dòng)量不受限為Ⅰ級(jí)；體力活動(dòng)輕度受限為Ⅱ級(jí)；體力活動(dòng)明顯受限為Ⅲ級(jí)；病人不能從事任何體力活動(dòng)為Ⅳ級(jí)。

1.3 二尖瓣狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常二尖瓣口面積為4～6 cm2，根據(jù)有效瓣口面積(effective orifice area，EOA)將二尖瓣狹窄分為輕度(EOA>1.5 cm2，平均壓力梯度<5 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、中度(EOA 1.0～1.5 cm2，平均壓力梯度5～10 mmHg)、重度(EOA<1.0 cm2，平均壓力梯度>10 mmHg)。

1.4 手術(shù)方法 所有病人于全身麻醉、淺低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)。選擇胸骨正中切口，常規(guī)經(jīng)升主動(dòng)脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，降溫后阻斷升主動(dòng)脈，于主動(dòng)脈根部灌注冷血停搏液，并于心臟表面置冰屑降溫保護(hù)心肌，采用右心房-房間隔徑路充分暴露二尖瓣，放置左心房引流管引流，以4/0 prolene 線縫閉左心耳。根據(jù)二尖瓣病變性質(zhì)及不同程度保留瓣下結(jié)構(gòu)，采用間斷褥式縫合置入人工心臟瓣膜后依次關(guān)閉房間隔、右心房切口；部分病人同期行三尖瓣成形術(shù)、左房血栓清除術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)情況 記錄3組人工瓣膜置入情況、體外循環(huán)時(shí)間(cardiopulmonary bypass time，CPB)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(aortic cross clamping time，ACC)、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療時(shí)間。

1.5.2 術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況 術(shù)后并發(fā)癥包括低心排血量綜合征、心律失常、急性腎損傷、心包填塞、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、血栓栓塞，并統(tǒng)計(jì)死亡人數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 3組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心功能Ⅳ級(jí)組ICU 治療時(shí)間長(zhǎng)于心功能Ⅱ級(jí)組，呼吸機(jī)輔助時(shí)間長(zhǎng)于心功能Ⅱ級(jí)組和心功能Ⅲ級(jí)組，3組ICU治療時(shí)間和呼吸機(jī)輔助時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組手術(shù)情況比較 (±s)

2.2 住院時(shí)間、術(shù)后引流量及并發(fā)癥發(fā)生情況 146例病人中，15例(10.3%)病人出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中，低心排血量綜合征1例(0.7%)、室性心律失常11例(7.5%)、ARDS 1例(0.7%)，血栓栓塞2例(1.4%)。3組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心功能Ⅳ級(jí)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于心功能Ⅱ級(jí)組(P<0.05)。3組術(shù)后引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心功能Ⅳ級(jí)組術(shù)后引流量高于心功能Ⅱ級(jí)組和心功能Ⅲ級(jí)組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組住院時(shí)間、術(shù)后引流量及并發(fā)癥情況比較

2.3 單因素分析結(jié)果 除心功能分級(jí)外，尚未發(fā)現(xiàn)其他因素對(duì)病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥有影響。詳見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

2.4 多因素分析結(jié)果 采用多元Logistic回歸分析，將心功能分級(jí)作為因變量納入多因素Logistic回歸分析(模型似然比χ2=5.973，P=0.032)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心功能分級(jí)是風(fēng)濕性心臟病病人二尖瓣置換術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，心功能Ⅳ級(jí)組病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率是心功能Ⅱ級(jí)組病人的5.895倍(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后并發(fā)癥的多元Logistic回歸分析

3 討 論

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄是我國(guó)最常見(jiàn)的瓣膜性心臟病。使用超聲心動(dòng)圖篩查的研究表明，風(fēng)濕性心臟病的患病率被大大低估[7-8]。風(fēng)濕性心臟病是二尖瓣狹窄最主要的病因，其發(fā)病率和死亡率較高，在引入二級(jí)青霉素預(yù)防之前，在美國(guó)，急性風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的20年死亡率為30%～80%，而心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、心房顫動(dòng)、妊娠相關(guān)并發(fā)癥、腦卒中是風(fēng)濕性心臟病的主要并發(fā)癥[9-11]。心臟瓣膜病是一種緩慢進(jìn)展型疾病，從血流動(dòng)力學(xué)輕度受累發(fā)展至重度受累常需要經(jīng)歷較長(zhǎng)過(guò)程，隨著瓣膜狹窄加重，心功能狀態(tài)也越來(lái)越差，最終可出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀或死亡。澳大利亞的一項(xiàng)研究表明，從診斷出風(fēng)濕性心臟病開(kāi)始，27%的病人在5年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭[1]。

本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)前心房顫動(dòng)、左房血栓、LVEF、栓塞病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由表1可知，3組病人均可發(fā)生心房顫動(dòng)、左房血栓及栓塞情況，心功能Ⅳ級(jí)組栓塞發(fā)生率(32.0%)高于心功能Ⅱ級(jí)組(5.1%)；心功能Ⅳ級(jí)組左房血栓發(fā)生率(32.0%)高于心功能Ⅱ級(jí)組(5.1%)；心功能Ⅳ級(jí)組合并心房顫動(dòng)的概率(84.0%)高于心功能Ⅱ級(jí)組(39.0%)和心功能Ⅲ級(jí)組(61.3%)；心功能Ⅳ級(jí)組LVEF低于心功能Ⅱ級(jí)組和心功能Ⅲ級(jí)組。由此可見(jiàn)，病人心功能狀態(tài)越差，其發(fā)生心房顫動(dòng)、左房血栓以及栓塞的可能性越大，這與邱伯雍[12]的研究一致。

本研究結(jié)果顯示，3組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由此推測(cè)，我國(guó)目前二尖瓣置換術(shù)技術(shù)較成熟。近年來(lái)，心臟瓣膜置換手術(shù)死亡率已從4%～8%降至3%～4%[13-14]。3組ICU 治療時(shí)間和呼吸機(jī)輔助時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心功能Ⅳ級(jí)組ICU 治療時(shí)間明顯長(zhǎng)于心功能Ⅱ級(jí)組，心功能Ⅳ級(jí)組呼吸機(jī)輔助時(shí)間長(zhǎng)于心功能Ⅱ級(jí)組和心功能Ⅲ級(jí)組(P<0.05)?？梢?jiàn)，不同心功能狀態(tài)病人術(shù)后的恢復(fù)效果不同。徐宏耀等[15]研究發(fā)現(xiàn)，影響心瓣膜置換術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為心功能狀態(tài)，心功能Ⅳ級(jí)與心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病人病死率比較其相對(duì)危險(xiǎn)度高達(dá)26.950。Han等[16]研究報(bào)道，心功能狀態(tài)較差和射血分?jǐn)?shù)較低是病人術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究認(rèn)為心功能狀態(tài)差是導(dǎo)致病人術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]。雖然不同心功能狀態(tài)病人手術(shù)方式和技術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間以及體外循環(huán)時(shí)間差異并不顯著，但是心功能狀態(tài)越差，術(shù)后的恢復(fù)效果越差，因此，應(yīng)盡可能使病人在心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)時(shí)行手術(shù)治療，對(duì)于心功能Ⅳ級(jí)的病人，術(shù)前一定要耐心治療，使其心功能轉(zhuǎn)變?yōu)棰蚣?jí)或Ⅲ級(jí)時(shí)再行手術(shù)治療，以降低病死率。

本研究結(jié)果顯示，146例病人中，15例(10.3%)病人出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中，低心排血量綜合征1例、室性心律失常11例、ARDS 1例、血栓栓塞2例。不同心功能分級(jí)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心功能Ⅳ級(jí)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于心功能Ⅱ級(jí)組，且心功能Ⅳ級(jí)組術(shù)后引流量高于心功能Ⅱ級(jí)組和Ⅲ級(jí)組(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示：心功能Ⅳ級(jí)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是心功能Ⅱ級(jí)組的5.895倍(P=0.019)?？梢?jiàn)，室性心律失常是瓣膜置換術(shù)后最常見(jiàn)且危害較大的并發(fā)癥之一[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，病程超過(guò)15年是造成心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生室性心律失常的重要原因之一[20]。心功能Ⅳ級(jí)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，需要注意的是盡管心功能Ⅳ級(jí)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但心功能Ⅳ級(jí)不是二尖瓣手術(shù)的禁忌證，手術(shù)可以施行，但術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)仍然很大。

本研究尚存在一些不足之處。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)系病人的主觀感受，個(gè)體差異較大，并不能完全與病情嚴(yán)重程度符合，但是，心功能分級(jí)在一定程度上對(duì)疾病的初步判斷具有突出的價(jià)值，因此，本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)分組也具有一定的可行性。

綜上所述，對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的病人，一經(jīng)確診，應(yīng)盡早干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能，對(duì)于心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)的病人應(yīng)盡早手術(shù)，解除梗阻，降低左心房壓力，防止心功能惡化。