韓 靜，胡文江，白 蓉，陳 靜，王萬婷

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血受損的一種臨床綜合征[1]。CHF是各種心臟疾病的終末階段，其5年生存率僅為50%，每年有超過65萬例新發(fā)病人，嚴(yán)重威脅人類健康[2]。準(zhǔn)確評估心臟功能對CHF治療及預(yù)后評估有重要意義，臨床評估心功能的方法很多，包括超聲心動圖、血清學(xué)標(biāo)志物、紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級等，其中NYHA心功能分級在臨床應(yīng)用廣泛，但缺乏量化指標(biāo)，常存在偏差[3]。超聲心動圖是評價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功能的重要輔助手段，但圖像采集易受到病人心率及操作者因素影響[4]。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart fatty acid-binding protein，H-FABP)是一種新型細(xì)胞內(nèi)脂肪酸載體蛋白，心肌含量豐富，對診斷心肌損害有較高的靈敏度[5]。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)特異存在于心肌細(xì)胞，被認(rèn)為是心肌損傷的特異性標(biāo)志蛋白[6]。本研究擬觀察超聲心動圖聯(lián)合血清H-FABP、cTnI水平對CHF病人左心功能分級的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年10月—2019年4月本院收治的72例CHF病人，根據(jù)病人入院編號，采用隨機(jī)數(shù)字法抽樣，男女各36例，年齡(69.21±7.95)歲，參照NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，Ⅰ級(活動不受限，日常活動下無心力衰竭癥狀)17例，Ⅱ級(活動輕度受限，日?；顒酉鲁霈F(xiàn)癥狀，休息時無癥狀)22例，Ⅲ級(日?；顒用黠@受限，休息時可無癥狀)18例，Ⅳ級(休息狀態(tài)下可出現(xiàn)心力衰竭癥狀，活動嚴(yán)重受限)15例。收集病人臨床檢查資料。本研究經(jīng)過本院道德倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有樣品采集及資料調(diào)查均取得病人及其家屬知情同意并簽字確認(rèn)，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) CHF診斷參照《慢性心力衰竭診斷治療指南(2007)》[8]：①有心臟病史、癥狀及體征；②咳嗽、水腫乏力、呼吸困難等癥狀；③運(yùn)動耐力明顯降低；④左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時全血B型利鈉肽(BNP)>200 pg/mL；③年齡40～80歲；④臨床檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有急性心肌梗死、肺源性心臟病、心臟瓣膜病等；②嚴(yán)重腦疾病及精神異常者；③甲狀腺、肝腎等功能異常者；④急性感染或血液傳染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 超聲心動圖相關(guān)參數(shù)檢測 所有受試者心功能分級均由兩名心內(nèi)科主治醫(yī)師評定，且意見一致。采用GE ViVid E9和Philips IE 33心臟彩色多普勒超聲診斷儀，M5Sc-D和S5-1經(jīng)胸探頭。受試者取臥位、半臥位或側(cè)臥位，參照美國超聲心動圖學(xué)會指南[9]測量病人LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(leftventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)及二尖瓣舒張?jiān)缙谂c舒張晚期血流峰值速度比值(the ratio of peak mitral blood flow velocity during early diastole to that during atrial contraction，E/A)。

1.3.2 血清H-FABP、cTnI水平檢測 采集病人入院第2天清晨空腹肘靜脈外周血4 mL，3 500 r/min，有效離心半徑10 cm，離心10 min，分離血清置于-80 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清H-FABP(試劑盒貨號：EPX010-12263-901，美國 Invitrogen)、cTnI(試劑盒貨號：MA1-20117，美國 Invitrogen)水平。具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 不同心功能分級CHF病人超聲心動圖參數(shù)比較 不同心功能分級病人LVEDV、SV、CI參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與心功能Ⅰ級、Ⅱ級比較，心功能Ⅲ級、Ⅳ級CHF病人LVEF水平降低，LVEDD、LVESD、LVESV、E/A水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同心功能分級CHF病人超聲心動圖參數(shù)比較 (±s)

2.2 不同心功能分級CHF病人血清H-FABP、cTnI水平比較 CHF病人血清H-FABP、cTnI水平隨心功能分級增加依次升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同心功能分級CHF病人血清H-FABP、cTnI水平比較 (±s)

2.3 CHF病人超聲心動圖參數(shù)與心功能分級的Spearman相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LVEF與心功能分級呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，LVEDD、LVESD、LVESV、E/A與心功能分級呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 CHF病人超聲心動圖參數(shù)與心功能分級的Spearman相關(guān)性分析

2.4 CHF病人血清H-FABP、cTnI水平與心功能分級的Spearman相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清H-FABP、cTnI水平和心功能分級呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表4。

表4 血清H-FABP、cTnI水平與CHF病人心功能分級的Spearman相關(guān)性分析

2.5 CHF病人心功能分級影響因素的回歸分析 以LVEF、LVEDD、LVESD、LVESV、E/A、血清H-FABP、cTnI水平為自變量，以心功能分級為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，建立有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義最優(yōu)方程：心功能分級=3.012+0.062×LVEF-0.147×E/A+0.003×H-FABP水平+0.025×cTnI水平(R2=0.78，P<0.05)，其中LVEF、E/A、H-FABP、cTnI是預(yù)測CHF病人心功能分級的獨(dú)立因素。詳見表5。

表5 CHF病人心功能分級影響因素的回歸分析

3 討 論

超聲心動圖是近年來應(yīng)用逐漸廣泛的一種多普勒技術(shù)，安全無創(chuàng)，且可對病人心功能及心肌階段運(yùn)動的失同步性進(jìn)行評價(jià)[10]。心功能相關(guān)參數(shù)中LVEF、LVESD、LVESV等可反映CHF病人左心室收縮功能，LVEDD、LVEDV及E/A等可較好評價(jià)左心室舒張功能[11]。丁玫等[12]研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖可較好地評估左室舒張性心力衰竭病人左心形態(tài)及舒張功能，與正常對照組比較，左心室舒張性心力衰竭病人左室后壁厚度、LVEDD、E/A顯著升高。龔進(jìn)坤等[13]研究報(bào)道，超聲心動圖可客觀評價(jià)CHF病人心功能分級，與對照組比較，心力衰竭病人LVESD、LVESV均顯著升高，與心力衰竭失代償組比較，心力衰竭代償組病人LEFV升高，LVESD、LVESV降低。本研究發(fā)現(xiàn)，LVEDD、LVESD、LVESV、E/A水平隨心功能惡化而增加，且與CHF病人心功能分級有顯著相關(guān)性，提示CHF病人左心室逐漸擴(kuò)大，可能與代償性供血有關(guān)，亦可能與心功能Ⅲ級、Ⅳ級病人出現(xiàn)二尖瓣相對關(guān)閉不全有關(guān)[14]，LVEF、LVEDD、LVESD、LVESV、E/A可能成為心功能分級預(yù)測的客觀指標(biāo)之一。然而組織多普勒頻率會受到心室相關(guān)協(xié)調(diào)性的影響，針對局部性心肌活動障礙需要結(jié)合臨床具體情況分析。

H-FABP是一種心臟特異性脂肪酸結(jié)合蛋白，廣泛存在于心肌細(xì)胞中，對心肌損害有較高診斷價(jià)值。蔡綿碧等[15]研究報(bào)道，血清H-FABP、hs-cTnI水平隨患兒窒息嚴(yán)重程度而增加，重度窒息患兒合并心肌損害者血清H-FABP、hs-cTnI水平顯著高于無心肌損害患兒，且二者表達(dá)水平對新生兒窒息合并心肌損害有一定診斷價(jià)值。cTnI是心肌特異性結(jié)構(gòu)蛋白，97%的cTnI以復(fù)合物形式存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，與心肌鈣離子共同參與心肌收縮活動，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷或壞死時，cTnI會釋放入血，其在血清中的水平隨心肌損傷程度加重而持續(xù)性升高，是臨床檢測心肌損傷程度的重要參考指標(biāo)，且組織特異性及敏感性很高[16-17]。劉芳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，老年慢性心力衰竭病人血清cTnI水平顯著高于對照組，且與房性心律失常發(fā)生及其復(fù)雜程度有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，血清H-FABP、cTnI水平隨CHF病人心功能分級增加而升高，且與其呈顯著正相關(guān)，提示血清H-FABP、cTnI水平升高可能與心功能分級有關(guān)。因此，本研究對超聲心動圖參數(shù)聯(lián)合血清H-FABP、cTnI水平進(jìn)一步進(jìn)行線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，最優(yōu)方程：心功能分級=3.012+0.062×LVEF-0.147×E/A+0.003×H-FABP水平+0.025×cTnI水平(R2=0.78，P<0.05)，可解釋78%的心功能分級變異，提示LVEF、E/A、血清H-FABP、cTnI水平可能對CHF病人心功能分級有一定評估價(jià)值。

綜上所述，超聲心動圖可有效評估CHF病人左心功能，聯(lián)合檢測血清H-FABP、cTnI水平對CHF病人心功能分級有一定預(yù)測價(jià)值。但由于本研究樣本量少，結(jié)果存在局限性；另外，本研究結(jié)果最優(yōu)方程未能100%解釋心功能分級變異，臨床評估心功能分級時可適當(dāng)結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)，以便更加準(zhǔn)確客觀地判斷CHF病人心功能狀態(tài)。