葉 叢，張 波，滕麗峰，王裕岱

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見(jiàn)危重心臟疾病之一，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈堵塞所致的心肌急劇缺血缺氧，發(fā)病迅速且死亡率高[1-2]。研究證明血液流變學(xué)的改變特別是血漿黏度的增加、高纖維蛋白原是AMI的重要病因之一。冠狀動(dòng)脈堵塞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可通過(guò)直接疏通冠狀動(dòng)脈恢復(fù)心臟血流灌注，是AMI治療最有效的方式，但PCI手術(shù)操作易損傷血管內(nèi)皮，使斑塊脫落，導(dǎo)致預(yù)后不良，因此，需配合降壓、調(diào)脂及擴(kuò)張血管藥物以預(yù)防微血栓栓塞的形成[3]。曲美他嗪是一種新型代謝類(lèi)細(xì)胞保護(hù)劑，可通過(guò)優(yōu)化心肌細(xì)胞的能量代謝來(lái)維持心肌內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在多種心腦血管疾病治療中應(yīng)用逐漸增多[4]。目前，曲美他嗪治療AMI的研究較多，但鮮見(jiàn)針對(duì)病人血液流變及細(xì)胞因子水平的研究。本研究對(duì)我院130例接受PCI治療的AMI病人進(jìn)行分組，并采用不同方式治療，旨在探究曲美他嗪對(duì)AMI病人PCI術(shù)后心功能、血液流變學(xué)及炎性因子水平的影響，為AMI的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2018年9月我院心外科130例PCI術(shù)后AMI病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組65例，男36例，女29例；年齡36～75(57.23±9.45)歲；梗死部位：下壁26例，廣泛前壁15例，前間壁24例；Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)43例、Ⅲ級(jí)22例[5]。對(duì)照組65例，男34例，女31例；年齡33～74(56.89±9.47)歲；梗死部位：下壁28例，廣泛前壁14例，前間壁23例；Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)45例、Ⅲ級(jí)20例。兩組年齡、性別、梗死部位及Killip分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI臨床指證描述，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查確診為AMI[6]；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)具有PCI的治療指證，并接受PCI治療；③臨床資料完整，藥物過(guò)敏史明確，能接受曲美他嗪治療；④意識(shí)清晰，對(duì)研究知情且自愿參與，并簽署相關(guān)文件；⑤既往無(wú)心腦血管意外史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腦、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重不全及惡性腫瘤者；②伴有嚴(yán)重感染性疾病者[7]；③造血功能障礙者；④凝血功能異常，具有出血性疾病傾向者和(或)入組前1個(gè)月內(nèi)接受抗凝治療者[8]。

1.3 治療方法 入院后在吸氧及心電監(jiān)護(hù)下，兩組根據(jù)病情接受常規(guī)藥物治療，包括服用血管緊張素受體阻滯類(lèi)降壓藥物、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物、硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張血管藥物及抗心律失常藥物，并完成PCI治療[9]。觀察組聯(lián)用鹽酸曲美他嗪片(生產(chǎn)企業(yè)：瑞陽(yáng)制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066534；規(guī)格：20 mg)進(jìn)行治療，每次20 mg，每日3次，持續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后采集兩組清晨空腹靜脈血6 mL，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)。

1.4.1 血液流變學(xué)指標(biāo) 使用日本MEN-C100A型全自動(dòng)血液流變動(dòng)態(tài)分析儀檢測(cè)全血低切黏度、全血高切黏度及血漿黏度，并通過(guò)魏氏法檢測(cè)纖維蛋白原水平[10]。

1.4.2 血清指標(biāo) 對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理后取上層清液，通過(guò)雙向測(cè)流免疫法檢測(cè)血清中N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)含量，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平[11]。

1.4.3 心功能指標(biāo) 治療前后通過(guò)飛利浦EPIQ5彩色超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左心室短軸縮短率(FS)水平。

1.4.4 心肌核素顯像結(jié)果 治療前后，通過(guò)計(jì)算心肌核素顯像結(jié)果的靜息灌注總積分(SRS)以及總灌注缺損面積百分比(TPD)，評(píng)估頓抑心肌血流灌注情況。在安靜狀態(tài)下注射99mTc-甲氧基異丁基異腈，于注射后 40～60 min進(jìn)行圖像采集，根據(jù)病人左心室長(zhǎng)軸、水平長(zhǎng)軸及垂直長(zhǎng)軸心肌灌注的斷層顯像(Emory Cardiac Toolbox 軟件)，按17節(jié)段、5級(jí)評(píng)分法對(duì)心肌的血流灌注進(jìn)行定量評(píng)估[12]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)全血低切黏度、全血高切黏度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度和纖維蛋白原水平均降低，且觀察組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度和纖維蛋白原水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

2.2 兩組血清指標(biāo)比較 治療前，兩組血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平均降低，且觀察組血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平比較 (±s)

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD和FS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEDD、LVESD和FS降低(P<0.05)，且觀察組LVEDD、LVESD和FS均低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組LVEF均升高(P<0.05)，且觀察組LVEF高于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 (±s)

2.4 兩組心肌核素顯像結(jié)果比較 治療前兩組心肌核素顯像結(jié)果SRS、TPD差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組心肌核素顯像結(jié)果SRS、TPD均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組PCI術(shù)后心肌核素顯像結(jié)果比較(±s)

3 討 論

AMI主要是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓脫落引起，臨床表現(xiàn)出胸痛、低血壓、心律失常甚至心臟衰竭等癥狀[13]。早期再灌注治療是AMI治療的關(guān)鍵，PCI術(shù)作為心臟再灌注的主要方式之一，作用迅速、成功率高、效果好，隨著PCI技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率明顯降低，但以心肌炎性因子聚集、微血管堵塞及心功能不全為主要表現(xiàn)的缺血/灌注損傷仍較為常見(jiàn)[14-15]，嚴(yán)重影響病人預(yù)后，因此，在治療過(guò)程中給予藥物干預(yù)以抑制病人心臟損傷十分重要。

NT-proBNP可在心肌應(yīng)力增加及心肌細(xì)胞損傷時(shí)由心臟釋放到血液，其血清水平與心肌負(fù)荷有直接相關(guān)性，在心血管疾病的診斷、危險(xiǎn)分層、療效及預(yù)后評(píng)估中具有重要應(yīng)用價(jià)值[16]。TNF-α、IL-6均為炎性因子，可導(dǎo)致負(fù)性肌力及細(xì)胞毒性，使心肌細(xì)胞肥大和纖維化[17]。治療后，兩組血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組均接受PCI術(shù)治療，直接疏通病人冠狀動(dòng)脈血管，并根據(jù)病情給予降壓藥物、擴(kuò)張血管藥物及抗心律失常藥物等常規(guī)西藥對(duì)癥治療，降低了心臟負(fù)荷，改善了心肌組織血氧供應(yīng)，以減少心肌細(xì)胞損傷及機(jī)體缺氧導(dǎo)致的炎性因子爆發(fā)及NT-proBNP入血。臨床治療中加用曲美他嗪可高選擇性地作用于線(xiàn)粒體酶-長(zhǎng)鏈 3-酮酰輔酶A-硫解酶幫助葡萄糖低耗氧降解代謝，通過(guò)提高心肌細(xì)胞產(chǎn)能效率，維持線(xiàn)粒體功能減少線(xiàn)粒體內(nèi)促凋亡分子如抑制細(xì)胞色素C、凋亡誘導(dǎo)因子、凋亡蛋白酶激活因子的釋放，減少心肌細(xì)胞凋亡，從而緩解心肌損傷導(dǎo)致的細(xì)胞因子合成及釋放增加[18]。劉陽(yáng)春等[19]認(rèn)為曲美他嗪減少心肌凋亡的機(jī)制可能是阻斷心肌細(xì)胞Caspase-8介導(dǎo)的死亡受體凋亡途徑的激活。熊果等[20]對(duì)缺血/再灌注大鼠使用曲美他嗪，發(fā)現(xiàn)其心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯降低，推測(cè)機(jī)制與曲美他嗪活化環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)蛋白結(jié)合元件，上調(diào)p-CREB及Bcl-2的表達(dá)，同時(shí)下調(diào)Caspase-3的表達(dá)有關(guān)。大量研究表明AMI病人血小板聚集能力、血液黏稠度提高，可下調(diào)冠狀動(dòng)脈流量、增加血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度和纖維蛋白原水平降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

AMI治療的重心在于恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，兩組心肌核素顯像結(jié)果顯示SRS、TPD降低，且觀察組低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)過(guò)PCI介入治療，兩組心臟血流灌注缺損區(qū)域減少，心臟血氧供應(yīng)改善，而觀察組恢復(fù)更為良好，可能原因?yàn)榍浪涸贏MI缺氧階段，通過(guò)增加心肌ATP含量，維持細(xì)胞膜穩(wěn)定，發(fā)揮了強(qiáng)大的心肌細(xì)胞保護(hù)作用，因此，復(fù)流后心肌微血管梗死減少，血流灌注更佳。LVESD、LVEDD是分別評(píng)估左心室收縮和舒張功能的指標(biāo)，LVEF及FS均可反映左心室泵血功能。本研究進(jìn)一步比較兩組病人心功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后兩組LVEDD、LVESD和FS均降低，且觀察組低于對(duì)照組，LVEF均升高，且觀察組高于對(duì)照組，與心臟復(fù)流、血液黏稠度降低、炎性因子水平降低等情況對(duì)心臟損傷的改善作用一致。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪治療行PCI術(shù)后AMI病人效果較好，可有效抑制機(jī)體炎性反應(yīng)及心肌細(xì)胞損傷，降低血液黏稠度，進(jìn)而改善心肌血流灌注及心功能。