梁 鋼 田松柏

浙江紹興第二醫(yī)院暨浙醫(yī)一院紹興分院整形美容科，紹興，312000

經(jīng)典的菱形皮瓣和改良菱形皮瓣的設計原理相同，即采用旋轉和推進相結合的方式，利用缺損短軸垂直方向上松弛的皮膚來覆蓋缺損。但在旋轉角度和靈活性上改良菱形皮瓣則更勝一籌。2017年2月至2019年12月，應用改良菱形皮瓣為15例顴部和頰部皮膚病變患者切除缺損后進行了修復，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男9例、女6例，年齡6～80歲。病變類型：色素痣6例，疣狀增生物4例，脂溢性角化病3例，鮑溫病2例。病變部位：顴部8例，頰部7例。缺損面積：1.3 cm×1.2 cm～5.0 cm×3.0 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 病變切除 對于色素痣等良性病變，沿病變可見邊緣旁開1.5～2 mm行徹底切除，深達面部脂肪層。對于鮑溫病，沿病變可見邊緣旁開5 mm行擴大切除，深達面部脂肪層。

1.2.2 皮瓣設計 本組病變切除后的缺損多為圓(類圓)形。在修復此類缺損時，不必刻意將其修成菱形，可將其假想成菱形缺損來設計即可。在明確了缺損旁有一定量的松弛皮膚，轉移后的張力方向大多能與面部松弛皮膚張力線一致，以及無重要結構被牽拉后開始設計皮瓣。先分別作假想的菱形缺損的短對角線(BD)的延長線和擬形成改良菱形皮瓣的鄰邊(CD)的延長線，二者的夾角平分線為改良菱形皮瓣的引導邊(DE)，然后再作與DE約呈60度角(DEF)相交的另一條邊(EF)，其兩條邊長度大致等于擬修復的菱形缺損相對應邊的長度(AB和AD)。夾角DEF一般為60度，但可根據(jù)缺損周圍皮膚的松動性予以適當調(diào)整(圖1)。

圖1 改良菱形皮瓣修復圓形缺損的設計示意圖

1.2.3 皮瓣切取及轉移 按設計線切取改良菱形皮瓣，切緣切勿偏斜且要保留足夠厚度的皮下組織，以確保皮瓣血供良好。皮瓣形成后，先閉合繼發(fā)缺損，這將有利于皮瓣向原發(fā)缺損移動，且分擔了大部分張力。然后縫合引導邊讓皮瓣就位，皮瓣的尖端往往需要修剪，以適應圓形缺損的弧形邊緣。此處通常是皮瓣的最大張力處，把皮瓣與創(chuàng)基錨定幾針可以較好地分散皮瓣周緣尤其是最大張力處的張力，以免皮瓣邊緣壞死、切口裂開。皮瓣轉移后在旋轉點C處不可避免地會有貓耳形成，應將其修剪平整，且要盡量減少對蒂部血供的影響。供、受區(qū)切口分層美容縫合。引流視術中情況而定，無明顯滲血者加壓包扎即可。術后常規(guī)換藥，6～7天后拆線。

2 結果

本組15例中，除了早期開展的1例皮瓣邊緣少許壞死外，其余轉移的皮瓣均順利成活，切口均一期愈合。12例患者術后獲得2～12個月的隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地較好，厚薄適中；切口平整，瘢痕不明顯；無鄰近結構牽拉移位；皮膚病變均無復發(fā)。

典型病例，女，80歲。右頰部皮膚鱗狀脫屑，伴局部瘙癢1年而來院診治。診斷：右頰部鮑溫病(鱗癌原位癌)。行右頰部鮑溫病擴大切除+改良菱形皮瓣成形術(5 cm×3 cm)。術中快速病理檢查為鮑溫病，側切緣和基底未見腫瘤細胞。術后皮瓣成活，切口一期愈合。由于鮑溫病為鱗狀上皮原位癌，未予以放療，定期隨訪觀察。術后1年復查，皮瓣色澤、質(zhì)地較好，無臃腫；切口線平整；瘢痕不明顯；無鄰近結構牽拉移位(圖2)。鮑溫病無復發(fā)。

2a：術前；2b：皮瓣設計；2c、2d：術后一年(斜位及側位)

3 討論

在修復菱形或圓形缺損時，如果原發(fā)缺損采用邊對邊縫合的話，其所承受的張力勢必落在短軸方向上；而采用菱形或改良菱形皮瓣閉合缺損后，其所承受大部分張力會轉移到原發(fā)缺損長軸方向上。其實，除了理解該類皮瓣的設計是綜合了旋轉和推進兩個因素外，還可以從更宏觀的設計角度把它看成是一個大的Z成形術，即大小兩個皮瓣互換位置后，通過犧牲長軸方向上的寬度來增加短軸方向上的長度，以達到分散張力，閉合缺損的目的[1]?；诖?，我們的設計將更趨于合理化，將其應用于更適合的部位，效果也更加令人滿意。

本組病例之所以選擇改良菱形皮瓣予以修復，主要是基于以下考慮：(1)相較于眼鼻口周等部位，顴頰部因遠離美容單位分界線或輪廓線而難以隱藏瘢痕。若選擇直接切縫或A-T皮瓣[2]等加以修復，常遺留較長的直線性瘢痕。而Z成形術或W成形術常被用于面部直線性瘢痕的改型，其主要是通過將直線變成折線而達到矯正目的[3]。因此，與風箏皮瓣、旋轉皮瓣和Burow楔形(或A-T)皮瓣等相比，改良菱形皮瓣包含了Z成形術的設計要素[4]，故用于修復顴頰部皮膚缺損更有優(yōu)勢。(2)在修復圓形缺損時，往往要將改良菱形皮瓣尖端多余的部分修圓，以適應圓形缺損的弧形緣，而這恰恰克服了尖角類皮瓣尖端易于壞死的不足，使其更適合修復圓形缺損。(3)經(jīng)典的菱形皮瓣和改良菱形皮瓣在設計原理上基本相同，但后者在旋轉角度和靈活性上較前者更勝一籌[5]。

手術注意事項：(1)術前要明確，缺損旁是否有一定的松動皮膚，其所承受的大部分張力是否與面部皮膚張力線相一致，轉移后是否會造成鄰近結構的牽拉。(2)先閉合繼發(fā)缺損會更有利于皮瓣向原發(fā)缺損的移動，且可分擔一部分張力。(3)該皮瓣移位后，若是處理不當，皮瓣邊緣則會發(fā)生少許壞死，對此，合理設計加上充分分離，再把皮瓣與創(chuàng)基錨定幾針，不失為一良策。(4)修復圓形缺損時，需修去皮瓣的尖端以適應缺損的弧形緣。(5)改良菱形皮瓣的角DEF一般為60度，必要時可視缺損周圍皮膚松動性而予以適當調(diào)整。