方慧娟 程甜甜 吳瑞英 楊知山 楊頂權(quán)

1北京中醫(yī)藥大學，北京，100029；2中日友好醫(yī)院，北京，100029

臨床資料患者，男，25歲，未婚。因頭枕部及顳部斑狀脫發(fā)2周，來我院就診。2周前患者偶然發(fā)現(xiàn)顳部出現(xiàn)散在斑片狀脫發(fā)，自覺洗頭脫發(fā)數(shù)量明顯增加，整體發(fā)量減少，無瘙癢、疼痛等不適?；颊哂胁粷嵭越皇?，否認輸血史，否認家族史，發(fā)病前無生殖器、皮膚及黏膜異常。皮膚科查體：頭頂、后枕部及顳部可見散在灶狀的脫發(fā)斑(圖1)，邊界不清，形狀不規(guī)則，脫發(fā)斑豌豆到蠶豆大，呈蟲蝕狀，脫發(fā)區(qū)未見明顯紅斑、鱗屑，拉發(fā)試驗陰性，眉毛未見異常，全身皮膚黏膜未見明顯皮損。毛發(fā)鏡檢查：脫發(fā)區(qū)域可見明顯紅斑，毛細血管擴張，毛囊角栓，空毛囊，部分毛發(fā)變細，未見明顯錐形發(fā)及斷發(fā)，無黑點征。實驗室檢查：①血清學檢查：RPR滴度實驗陽性(滴度>1∶32);采用化學發(fā)光法(CLIA)檢測血清梅毒密螺旋體抗體陽性(20.55 S/CO;≥6為陽性)；抗HIV抗體陰性。其他檢查肝腎功、血常規(guī)、甲狀腺功能無異常，組織病理學檢查：表皮輕度過度角化伴角化不全，毛囊及附屬器周圍可見炎性細胞浸潤，可見漿細胞，偶見中性粒細胞(圖2)。

圖1 1a:頭頂部后方頭發(fā)稀疏；1b、1c：顳部及后枕部大小不一斑片狀脫發(fā)，蟲蝕狀；1d：毛發(fā)鏡下可見頭皮明顯紅斑，毛細血管擴張，毛囊角栓，部分頭發(fā)變細

圖2 2a:真皮淺層及血管周圍慢性淋巴細胞浸潤(HE,×100)；2b:淋巴細胞，偶見中性粒細胞及漿細胞(HE,×200)

結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，診斷為二期梅毒(梅毒性脫發(fā))，予芐星青霉素240萬U肌注，每周1次，連續(xù)3周，患者自述第5周開始出現(xiàn)明顯新生毛發(fā)。治療3個月后復查RPR滴度實驗陽性(滴度>1∶2)，目前仍在繼續(xù)隨訪中。

討論近年來，梅毒的發(fā)病率呈隱匿性上升趨勢，由于梅毒臨床表現(xiàn)不典型，且脫發(fā)是少見的二期梅毒的表現(xiàn)，僅有4%～12.5%的梅毒患者出現(xiàn)脫發(fā)，其中，極少數(shù)患者僅以脫發(fā)為唯一表現(xiàn)，所以十分容易漏診、誤診[1]。在臨床上梅毒導致的脫發(fā)可表現(xiàn)為4種模式：①小面積、不規(guī)則蟲蝕樣脫發(fā)；②彌漫性脫發(fā)，可見頭發(fā)稀疏，與休止期脫發(fā)相似；③兩種模式同時出現(xiàn)；④伴有眉毛和睫毛脫落。其中蟲蝕樣脫發(fā)被認為是二期梅毒最典型的脫發(fā)類型[2]。本例患者的脫發(fā)可見不規(guī)則脫發(fā)區(qū)域，部分脫發(fā)呈蟲蝕樣，但臨床表現(xiàn)不典型，故診斷時較困難。

毛發(fā)鏡的應用為毛發(fā)疾病的鑒別診斷提供了重要依據(jù)。據(jù)報道，梅毒性脫發(fā)患者的毛發(fā)鏡檢查?？梢姀浡缘募t斑和鱗屑，以及毛囊角化過度，這被認為是繼發(fā)的梅毒疹之一[3]。毛發(fā)變細在梅毒性脫發(fā)中也常被觀察到，部分患者可見錐形發(fā)，在斑禿中常見到這種改變，認為這與毛囊周圍淋巴細胞的浸潤導致毛干生成異常有關(guān)[4]。本例患者的毛發(fā)鏡表現(xiàn)符合既往的報道，但不具有特異性。

本例患者僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及毛發(fā)鏡檢查不能明確診斷，斑禿及休止期脫發(fā)不能完全排除，故取頭皮組織進行活檢，組織病理學顯示，真皮淺層血管及附屬器周圍慢性炎性細胞浸潤，可見漿細胞，無明顯嗜酸粒細胞，斑禿與梅毒的組織病理學很相似，一般認為嗜酸粒細胞是斑禿的典型特征，而梅毒性脫發(fā)可見漿細胞[5]，所以本例患者高度懷疑梅毒性脫發(fā)，梅毒螺旋體抗原血清學實驗是確證實驗，而非梅毒螺旋體抗原血清實驗的滴度則與疾病轉(zhuǎn)歸和復發(fā)密切相關(guān)，可用于監(jiān)測病情[6],完善血清學檢查后診斷明確。

梅毒性脫發(fā)在目前的文獻中報道較少，僅以脫發(fā)為臨床表現(xiàn)的報道更少，當患者以脫發(fā)為主訴來就診時，很可能被誤診。梅毒的潛伏期較長，且對多器官有損害，因其臨床表現(xiàn)復雜，容易誤診，這不僅延誤患者的治療，也增加了傳播的風險，特別是針對僅有脫發(fā)而無其他不適的患者，極易忽略，即使患者否認不潔性交及輸血史，當有不明原因臨床脫發(fā)時，進行適當?shù)拿范狙鍖W檢測十分必要。本例患者檢查資料較為完善，毛發(fā)鏡及病理學特征可為臨床提供參考。