陳雯莉 路瑞娟 邱蘭蘭 盧曉婷

西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院甘肅省第二人民醫(yī)院皮膚科，蘭州，730000

臨床資料患者，男，31歲。因“全身水皰、紅斑，伴瘙癢1個月”就診，患者1個月前因面頰、軀干部水皰伴發(fā)熱多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，依次診斷為“水痘”、“膿皰瘡”，給予鹽酸伐昔洛韋分散片、羅紅霉素、鹽酸左氧氟沙星、炎琥寧、爐甘石洗劑等治療(具體用量不詳)，患者自覺瘙癢減輕，但皮疹未見明顯好轉(zhuǎn)，軀干部亦出現(xiàn)環(huán)狀紅斑，丘疹?；颊甙l(fā)病前無傳染病接觸史，無腹瀉及發(fā)熱等其他不適，既往體健，無輸血史及手術(shù)外傷史，無食物藥物過敏史，否認(rèn)性病史及冶游史，未婚，工作性質(zhì)經(jīng)常出差。

體格檢查：BP 118/70 mmHg，P 82次/分，R 18次/分，T 36.3℃，一般情況好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚?？茩z查：頭面部可見黃豆至蠶豆大水皰，部分水皰破裂合并蜜黃色結(jié)痂，軀干部可見大小不等水腫性紅斑，部分中央破潰，邊緣隆起，亦可見紅色丘疹，部分皮損上有水皰、亦可見蠣殼樣皮損其上可見厚層結(jié)痂，有大量鱗屑附著。掌跖部可見暗銅色丘疹?？谇火つぜ吧称黟つの词芾?圖1a～1d)。

圖1 面部、軀干、手足部皮損

實驗室檢查:血常規(guī)WBC 4.71×109/L，中性粒細(xì)胞63%，淋巴細(xì)胞30.6%，單核細(xì)胞4.3%，血紅蛋白126 g/L。梅毒血清學(xué)檢查:RPR滴度(1∶32)，TPPA(+)。HIV初篩(+);HIV抗體:陽性(免疫印跡法)。皮膚組織病理示(右側(cè)腹部):部分表皮脫失，見有壞死組織覆蓋，局部表皮層內(nèi)小膿腫形成，真皮層內(nèi)多量以漿細(xì)胞為主炎癥細(xì)胞，局部形成不完全的肉芽腫型結(jié)構(gòu)，小血管內(nèi)皮腫脹(圖2a、2b)。

圖2 表皮缺損，輕度角化，小血管內(nèi)皮腫脹，漿細(xì)胞和多量炎性細(xì)胞浸潤(HE,×100;×200)

診斷:HIV感染;二期梅毒。予芐星青霉素240萬U，連用3周，皮損基本消退。建議患者于疾病預(yù)防控制中心檢測CD4+T淋巴細(xì)胞，患者拒絕，目前在隨訪中。

討論梅毒是由蒼白密螺旋體所引起的一種慢性經(jīng)典的性傳播疾病，幾乎可以侵犯全身各器官，并產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。二期梅毒皮膚黏膜損害廣泛而形態(tài)多樣但一般多無自覺癥狀或輕微[1]，臨床上被稱為模擬專家。近年來梅毒在世界范圍內(nèi)發(fā)病率正在逐年上升,而梅毒伴HIV感染也日漸增多。合并HIV感染時也可以對梅毒產(chǎn)生影響，使其皮膚損害缺乏特異性及出現(xiàn)多形性。對于此類患者之前有最終逐漸發(fā)展為典型損害即邊緣清楚的帶有蠣殼狀結(jié)痂的壞死性潰瘍，潰瘍周圍見水腫性紅暈的相關(guān)報道[2]；亦有以水痘樣皮疹為首發(fā)癥狀的報道[3]，本患者既有丘疹膿皰性病變，又有皮疹迅速擴(kuò)大并演變成具有尖銳邊界的圓形或橢圓形潰瘍，中央覆蓋有蠣殼狀厚痂的典型皮損，臨床相對少見。本例患者使用芐星青霉素治療效果良好，考慮皮疹主要是梅毒引起的，該患者之前誤診與可能和患者合并HIV感染相關(guān)，HIV感染則可影響梅毒的臨床表現(xiàn)、診斷、疾病進(jìn)展和治療反應(yīng)，特別是在嚴(yán)重免疫缺陷的情況下，梅毒的表現(xiàn)可能更加嚴(yán)重或不典型[4]。同時患者隱瞞病史也給醫(yī)師診斷帶來誤區(qū)，因此，臨床上出現(xiàn)不典型皮疹或者常規(guī)治療療效欠佳時，需要進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史及查體，必要時進(jìn)行血清學(xué)檢查及病理診斷，避免誤診。