劉 靜 朱 靜

1淮北市人民醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)淮北臨床學(xué)院)皮膚科，安徽淮北，235000；2淮北市人民醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)淮北臨床學(xué)院)燒傷整形科，安徽淮北，235000

臨床資料患兒，男，于2020年2月7日經(jīng)我院產(chǎn)科順產(chǎn)娩出。胎齡(40周+1)，出生體重4.1 kg，產(chǎn)后即發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢、足部、左手腕、面部皮膚缺失，于2月8日轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。入院查體：一般情況可，各系統(tǒng)未見異常。面部部分皮膚缺失伴少許滲出，口腔黏膜破潰，雙下肢及足部伸側(cè)皮膚大面積缺損、糜爛、滲出，右側(cè)足背過伸(圖1)。

圖1 1a:口腔黏膜受損;1b：雙下肢皮膚破損伴少量滲出，右下肢過伸

輔助檢查：2020年2月10日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.44×109/L，中性粒細(xì)胞百分比35.00%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.08×1012/L，血紅蛋白218 g/L；血生化：總膽紅素48.00 μmol/L，直接膽紅素16.00 μmol/L，間接膽紅素32.00 μmol/L，白蛋白33.2 g/L，C-反應(yīng)蛋白69.80 mg/L；膿毒血癥二項(xiàng)(PCT/IL-6)：降鈣素原0.630 ng/mL，白介素6181.50 pg/mL；免疫十一項(xiàng)：乙肝表面抗體陽性。2020年2月12日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比31.00%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.71×1012/L，血紅蛋白204 g/L；血生化：C-反應(yīng)蛋白59.90 mg/L；膿毒血癥二項(xiàng)(PCT/IL-6)：降鈣素原0.164 ng/mL，白介素6338.80 pg/mL。2020年2月11、12、14日在院期間先后3次取創(chuàng)面分泌物送檢普通細(xì)菌培養(yǎng)2天，均無細(xì)菌生長。

經(jīng)詢問患兒父母雙方，均否認(rèn)有相關(guān)家族史，家族成員在出生時無皮膚異常、指趾甲異常，非近親結(jié)婚?；純簽轭^胎順產(chǎn)，既往無流產(chǎn)史。孕婦在孕期按期孕檢，孕中期行彩超檢查時提示：胎兒雙側(cè)腎竇分離，胎兒雙側(cè)足背過度前屈，NT、無創(chuàng)、OGTT等均未見明顯異常。

患兒家長拒絕皮膚組織病理有創(chuàng)性檢查。根據(jù)患兒的臨床表型可初步診斷其為大皰性表皮松解癥。為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)患兒父母同意，對患兒進(jìn)行基因檢測。采集患兒2 mL外周血提取基因組DNA，通過二代測序?qū)Υ蟀捫员砥に山獍Y已知的21個致病基因(KRT5、KRT14、PLEC、DST、KLHL24、TGM5、DSP、PKP1、JUP、EXPH5、COL7A1、LAMA3、LAMB3、LAMC2、ITGA6、ITGB4、COL17A1、CD151、ITGA3、PLCG2、FERMT1)的全部外顯子和外顯子側(cè)翼序列進(jìn)行檢測。結(jié)果在先證者(患兒)COL7A1基因上檢測到2個致病性變異，即c.2005C>T:p.R669X和c.7922G>A:p.G2641E。而在另外20個基因上未檢測到致病性變異。進(jìn)一步進(jìn)行一代測序驗(yàn)證，顯示先證者這2個變異分別來自其母親(c.2005C>T)和父親(c.7922G>A)(圖2)。COL7A1基因是常染色體大皰性表皮松解癥的明確致病基因，因此，根據(jù)患兒的臨床表型和基因檢測結(jié)果，可明確診斷隱性營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥(recessive dystrophic epidermolysis bullosa, RDEB)，即Bart綜合征(Bart’s syndrome, BS)。

圖2 一代測序驗(yàn)證：先證者檢測到c.2005C>T和c.7922G>A突變；父親檢測到c.7922G>A突變；母親檢測到c.2005C>T突變

治療：患兒經(jīng)換藥等支持對癥處理于一周后出院，雙下肢部分伸側(cè)面及其他區(qū)域的表皮缺損外滲出量減少，見新鮮表皮被覆(圖3)。

圖3 患兒出院后雙下肢及足部表皮缺損處滲出減少，見有新鮮表皮被覆

討論先天性皮膚缺損又名皮膚再生不良(aplasia cutis congenita, ACC)。先天性皮膚缺損呈現(xiàn)多部位發(fā)病，約有84%位于頭部[1]，70%是單發(fā)皮損，20%為多發(fā)或伴有其他部位的皮損。缺損形狀呈塊狀、片狀或不規(guī)則形狀[2]。先天性大皰性表皮松解癥指患兒身體的某處表皮、真皮甚至皮下組織出現(xiàn)先天性缺損或發(fā)育不全，皮膚受壓或摩擦后即可引起大皰，多發(fā)生于四肢末端和關(guān)節(jié)伸側(cè)的機(jī)械損傷后出現(xiàn)水皰、大皰、愈后瘢痕、粟丘疹和指(趾)甲損害是共同特征。嚴(yán)重者水皰不僅局限于體表皮膚,而且可見于體內(nèi)的軟組織(黏膜)[3]。注意到本例患兒的皮損集中分布在雙下肢、手腕部，且有口腔黏膜受累，與國外文獻(xiàn)多報(bào)道皮損多發(fā)在頭部存在差異，可以解釋為區(qū)域差異導(dǎo)致[4]。

1986年Frieden[5]根據(jù)皮損部位、臨床表現(xiàn)、是否合并其他異常將ACC分為9類。其中第6類：皮損位于四肢,伴有大皰性表皮松解癥,水皰多位于四肢，即ACC同時伴隨大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa，EB)。

大皰性表皮松解癥是一種分型復(fù)雜的疾病，亞型較多，而且?guī)追N亞型有時同時出現(xiàn)于同一患者，即使是同一患者也可能在不同時期表現(xiàn)為幾種亞型特征，因此多數(shù)臨床醫(yī)生難以做出準(zhǔn)確診斷[6]。2013年國際EB會議審核了本病的整體數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào)了不再僅僅依靠臨床特征進(jìn)行亞型分類，即修改了EB患者的分型方法，更多地關(guān)注每種亞型在分子層面的發(fā)病原因，倡導(dǎo)在臨床上使用新的分型和診斷方法：剝洋蔥法[7]。這種方法采用漸進(jìn)的方式，先根據(jù)靶蛋白和超微結(jié)構(gòu)中不同皮膚裂隙位置劃分到四種主要類型開始，即分為表皮內(nèi)是單純型EBS(EB simplex)、基底膜中是交界型JEB(junctional EB)、基底膜下是營養(yǎng)不良型DEB(dystrophic EB)和混合模式Kindler綜合征(KS)4個型別，且每個型別又有多種亞型。四種主要類型的區(qū)別：單純型EBS的裂隙在基底層角化細(xì)胞區(qū)，水皰位于表皮的中層或上層；交界型JEB的裂隙發(fā)生在透明板內(nèi)；營養(yǎng)不良型DEB水皰發(fā)生在致密板下面的真皮上部；Kindler綜合征(KS)的裂隙可能發(fā)生在基底層角化細(xì)胞中，透明板層或致密板下面[8]。早期診斷多以透射電鏡確認(rèn)患者水皰所在位置，然后再進(jìn)一步明確診斷；近年逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂妹庖邿晒饣蛎庖呓M化定位[9]，做相應(yīng)基因測序以確定致病基因位點(diǎn)，對患者的 EB 類型、遺傳模式、臨床表現(xiàn)、免疫熒光抗原定位檢測結(jié)果及突變情況等因素進(jìn)行綜合考慮。在可能致病基因位點(diǎn)上再進(jìn)行基因定位診斷，最后確認(rèn)EB分型[10]。

研究表明，EB的發(fā)病原因是角化細(xì)胞或皮膚基底膜區(qū)(表皮和真皮的交界)內(nèi)的蛋白質(zhì)突變引起皮膚超微結(jié)構(gòu)異常，通常皮膚和皮外癥狀的嚴(yán)重程度反映了突變的類型和目標(biāo)蛋白的超微結(jié)構(gòu)位置。所有的營養(yǎng)不良型DEB(dystrophic EB)的突變都發(fā)生在VII型膠原基因[11]。

Bart綜合征是營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥的一種，非常罕見，發(fā)病率大約在3.3/106，1966年由Bart首先報(bào)道[12]。1996年Chrlstiano等證實(shí)本病是VII型膠原基因(COL7A1)突變所致[13]，目前已發(fā)現(xiàn)COL7A1基因的700多個突變。本例中在患兒COL7A1 上檢測到的c.2005C>T和c.7922G>A復(fù)合雜合變異，前者為無義突變，會導(dǎo)致肽鏈延伸至第669位氨基酸位置時提前終止，在ExAC(EAS)中的頻率為0.0001，在NCBI和ClinVar數(shù)據(jù)庫中均記錄為Pathogenic(rs780261665)；后者為錯義突變，會導(dǎo)致肽鏈第2641位氨基酸由甘氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼?，在ExAC(EAS)中的頻率為0，在NCBI、Ensembl、ClinVar等數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道?；蛲蛔儗?dǎo)致pro-α1(VII)鏈蛋白的生產(chǎn)出現(xiàn)異常，從而影響VII型膠原蛋白的生產(chǎn)，繼而影響錨纖維的組成和功能[14]，最終造成皮膚非常脆弱，摩擦或其他輕微外傷可能導(dǎo)致兩層皮膚分離,易起水皰。

Bart綜合征的臨床診斷需與其他疾病鑒別，如葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征、新生兒膿皰瘡、先天性大皰性魚鱗病樣紅皮病、先天性梅毒、新生兒單純皰疹等。其中葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS)是發(fā)生于新生兒的嚴(yán)重急性泛發(fā)性剝脫性膿皰病[15]，是在全身泛發(fā)紅斑的基礎(chǔ)上，發(fā)生松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫為特征。多發(fā)生于出生后1～5周的嬰兒，發(fā)病突然，初在口周或眼瞼四周發(fā)生紅斑，其后迅速蔓延至軀干和四肢近端，甚至泛發(fā)全身，一般經(jīng)過7～14天后痊愈。本例患兒除特異性皮損外，并無明顯的感染性中毒表現(xiàn)，故而可排除以上感染性疾病的可能性。

大皰性表皮松解癥的預(yù)后情況高度依賴于其疾病亞型，差異較大。其中單純型EBS(EB simplex)和顯性營養(yǎng)不良型(Dominant dystrophic epidermolysis bullosa，DDEB)預(yù)后較好，可存在正常的預(yù)期壽命。交界型JEB(junctional EB)因水皰全身泛發(fā)、廣泛剝脫，預(yù)后通常不好，可在出生后早期即死亡[16]。Bart綜合征通常出現(xiàn)手指和腳趾均被瘢痕包裹，隨年齡增長肌肉逐漸萎縮，最終形成棒狀手而致殘，同時可伴黏膜損害、甲營養(yǎng)不良、牙齒排列不規(guī)則，毛發(fā)稀疏等。嚴(yán)重病例因?yàn)榇竺娣e表皮剝脫、黏膜受累、伴發(fā)心肌病而死亡。少數(shù)RDEB患兒可出現(xiàn)惡性黑素瘤[17]。因此對EB的分型診斷應(yīng)盡量、及早確定，以利于后期針對性治療。

目前對該病治療尚無有效方法，多采取提前干預(yù)，對可能發(fā)生嚴(yán)重的皮膚及口腔感染，局部滲出液增多引起的低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等制訂出護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格按照執(zhí)行，糾正營養(yǎng)不良，防止細(xì)菌感染，保護(hù)表皮免受摩擦，減少身體殘疾和肌肉攣縮，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)皮損早期愈合。本例在治療上予以頭孢美唑抗感染，患兒體表皮膚缺損面實(shí)施無菌換藥，使用優(yōu)拓，系脂質(zhì)水膠敷料，由100%聚酯網(wǎng)、水膠體(羧甲基纖維素鈉)、凡士林構(gòu)成，創(chuàng)造出有益于傷口愈合的濕性環(huán)境，并及時祛除死皮和膿痂，再涂以抗生素類及重組人表皮生長因子凝膠，凡士林覆蓋，采取每日或隔日換藥一次。創(chuàng)面處保持干燥，盡可能避免長時間受壓，同時積極預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

因BS目前仍缺乏有效治療手段，即使經(jīng)過長期治療，依然嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，則更加強(qiáng)調(diào)了分子生物學(xué)、遺傳學(xué)研究的重要性，因此產(chǎn)前診斷是有效的預(yù)防措施，除常規(guī)孕檢外，應(yīng)積極開展針對性的遺傳咨詢和指導(dǎo)。預(yù)先盡可能明確父母或其他已患病親屬的致病性基因突變點(diǎn)，在妊娠第9～10周做羊膜腔穿刺，獲取絨毛膜絨毛或羊水細(xì)胞標(biāo)本進(jìn)行DNA產(chǎn)前檢測，從而促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育。

志謝：感謝上海安百隆生物科技有限公司技術(shù)部孔祥生老師在基因檢測方面所給予的指導(dǎo)及幫助！