錢(qián)瑩瑩 李 巍 吳亞芬 魯 慧 胡 翠 苑春雨 李紀(jì)兵 張 婷 錢(qián) 華

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，蘇州，215000

白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)皮膚科疾病，臨床表現(xiàn)為局限性或泛發(fā)性皮膚色素脫失，在全世界范圍內(nèi)白癜風(fēng)的發(fā)病率0.5%～2%，其中有1/3～1/2的患者在兒童時(shí)期發(fā)病[1]。本文對(duì)2017年1月至2020年1月就診于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科的792例臨床資料完整的兒童白癜風(fēng)病例進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)兒童白癜風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2017年1月至2020年1月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科確診的12歲以下，資料完整的兒童白癜風(fēng)共792例。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，對(duì)792例白癜風(fēng)患兒的?？撇v、圖片資料、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行總結(jié)分析。診斷、分型參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)制定的白癜風(fēng)診療共識(shí)(2018版)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料、均值比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 792例兒童白癜風(fēng)患兒中，男405例(51.14%)，女387例(48.86%)，男女比例1.05∶1?；純耗挲g20天～12歲，平均年齡(6.15±2.74)歲，589例(74.37%)患兒在3～8歲范圍內(nèi)，不同年齡患兒分布見(jiàn)圖1。平均發(fā)病年齡為(5.86±2.67)歲，6歲為發(fā)病的高峰年齡，共157例占19.82%，不同發(fā)病年齡段的患者分布見(jiàn)圖2?；颊卟〕虨?天～5年，平均病程(6.72±7.56)個(gè)月，病程半年以上586例(73.99%)。

圖1 不同年齡患兒分布

圖2 不同始發(fā)年齡的患兒

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 臨床分型及分期 792例兒童白癜風(fēng)患者中，以尋常型最常見(jiàn)，共698例(88.13%)，而尋常型中以散發(fā)型最多，共489例(61.74%)，其次為面頸型93例(11.74%)。分期中以進(jìn)展期多見(jiàn)，共663例(83.71%)，見(jiàn)表1。

表1 792例兒童白癜風(fēng)的臨床分型及分期 例(%)

2.2.2 皮損部位 792例患兒中，累及面頸部284例(35.86%)，軀干部207例(26.14%)，四肢94例(11.87%)，手足42例(5.3%)，頭發(fā)、白發(fā)57例(7.2%)，黏膜108例(13.64%)。

2.3 家族史 792例患兒中，有家族史102例(12.88%)，無(wú)家族史568例(71.72%)，家族史不詳者122例(15.40%)。其中有家族史患兒平均年齡(5.62±2.45)歲，無(wú)家族史患兒平均年齡(5.71±3.12)歲，兩者之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.72，P>0.05)。

2.4 發(fā)病季節(jié) 534例(67.42%)患兒在春夏季發(fā)病，其中春季247例(31.19%)，夏季287例(36.24%)，秋季149例(18.81%)，冬季109例(13.76%)。

2.5 誘發(fā)因素 242例(30.56%)患兒家長(zhǎng)認(rèn)為發(fā)病前有誘發(fā)因素，其中外傷76例(9.6%)，精神緊張、焦慮72例(9.09%)，勞累42例(5.3%)，日曬36例(4.55%)，感冒、肺炎等疾病后發(fā)病16例(2.02%)。

2.6 伴發(fā)疾病 113例(14.27%)患兒伴發(fā)其他疾病，其中暈痣52例(6.57%)，甲狀腺功能異常21例(2.65%)，特應(yīng)性皮炎13例(1.64%)，結(jié)締組織病(包括硬皮病、紅斑狼瘡、皮肌炎)9例(1.14%)，斑禿8例(1.01%)，急性淋巴細(xì)胞白血病6例(0.76%)，糖尿病2例(0.25%)，慢性移植物抗宿主病2例(0.25%)。

2.7 實(shí)驗(yàn)室檢查 792例患兒中，共有462例患兒有完善的系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括抗核抗體(anti-nuclear antibody，ANA)、抗核抗體譜(anti-nuclear antibody spectrum，ANAS)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroid peroxidase，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TGAb)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、甲狀腺功能、25-羥維生素D(25-hydroxy vitamin D，25-(OH)D)。另取320名來(lái)我院體檢的健康兒童為對(duì)照組。結(jié)果判定：ANA、ANAS、RF為定性檢測(cè)，結(jié)果直接作陰陽(yáng)性判斷；TPOAb>60.0 IU/mL、TGAb>60.0 IU/mL判定為陽(yáng)性；甲狀腺功能中TSH、FT3、FT4任意一項(xiàng)低于或高于參考值區(qū)間判定為異常；25-(OH)D低于參考值區(qū)間判定為異常。結(jié)果顯示：白癜風(fēng)組中ANA陽(yáng)性21例(4.55%)，對(duì)照組中ANA陽(yáng)性3例(0.94%)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.27，P<0.05)；白癜風(fēng)組中ANAS陽(yáng)性4例(0.87%)，對(duì)照組中ANAS陽(yáng)性1例(0.31%)，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25，P>0.05)；白癜風(fēng)組中RF陽(yáng)性4例(0.87%)，對(duì)照組中ANAS陽(yáng)性1例(0.31%)，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25，P>0.05)；白癜風(fēng)組中TPOAb陽(yáng)性43例(9.31%)，TGAb陽(yáng)性24例(5.19%)，對(duì)照組中分別為T(mén)POAb陽(yáng)性5例(1.56%)，TGAb陽(yáng)性2例(0.63%)，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.68，P<0.05；χ2=12.28，P<0.05)，見(jiàn)表2。43例TPOAb陽(yáng)性的白癜風(fēng)患兒中，尋常型38例(88.37%)，節(jié)段型2例(4.65%)，混合型1例(2.33%)，未定類型1例(2.33%)，TPOAb陽(yáng)性患兒中尋常型患兒所占比率較其他型相比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。24例TGAb陽(yáng)性的白癜風(fēng)患兒中，尋常型22例(91.67%)，節(jié)段型1例(4.17%)，未定類型1例(4.17%)，TGAb陽(yáng)性患兒中尋常型患兒所占比率較其他型相比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。甲狀腺功能中白癜風(fēng)組TSH均值為(2.76±1.04)μIU/mL，對(duì)照組TSH均值為(2.03±0.96)μIU/mL，兩組相比差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.14，P<0.05)；FT3和FT4兩組相比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.14、0.68，P>0.05)，見(jiàn)表3。白癜風(fēng)組中共有71例(15.37%)患兒血清25-(OH)D水平低于正常值下限50 nmol/L，平均水平為(37.64±13.62)nmol/L，明顯低于對(duì)照組(62.87±12.38)nmol/L，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.9，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 白癜風(fēng)組與對(duì)照組自身抗體陽(yáng)性率比較 例(%)

表3 白癜風(fēng)組與對(duì)照組FT3 FT4 TSH的檢測(cè)結(jié)果比較

表4 白癜風(fēng)組與對(duì)照組血清25-(OH)D平均水平比較

2.8 治療及預(yù)后 根據(jù)患者臨床分型及分期、皮損部位、面積及家長(zhǎng)意愿給予不同治療。治療方法包括外用糖皮質(zhì)激素：糠酸莫米松；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：他克莫司及吡美莫司；維生素D3 衍生物：卡泊三醇及他卡西醇。口服藥物包括糖皮質(zhì)激素及類激素藥物：潑尼松、甲潑尼龍、復(fù)方甘草酸苷片(美能)；免疫調(diào)節(jié)劑：轉(zhuǎn)移因子；維生素及微量元素：維生素D3、維生素E、葡萄糖酸鈣鋅。局部光療：308 nm準(zhǔn)分子激光治療。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下，痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積≥50%；有效：白斑部分消退或縮?。粺o(wú)效：白斑無(wú)色素再生或范圍擴(kuò)大[3]。有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。共542例患兒完成隨訪并隨訪半年以上，其中292例為口服+外用；168例為口服+外用+光療；82例為外用+光療。其中痊愈113例(20.85%)，198例顯效(36.53%)，196例有效(36.16%)，35例無(wú)效(6.46%)，總有效率為57.38%。311例痊愈及顯效患兒中，皮損位于面頸部188例(60.45%)，軀干部102例(32.8%)，四肢21例(6.75%)。

3 討論

白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的色素脫失性皮膚病，可發(fā)生于不同種族、性別及年齡段，約有25%的患者14歲之前發(fā)病，近一半的患者20歲之前發(fā)病[4]。作為一種毀容性疾病，白癜風(fēng)嚴(yán)重影響患兒的社交活動(dòng)及心理健康，因此總結(jié)兒童白癜風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)兒童白癜風(fēng)的診療具有十分重要的意義。

本研究中兒童白癜風(fēng)男女發(fā)病無(wú)性別差異，74.37%的患兒在3～8歲范圍內(nèi)，平均發(fā)病年齡5.86歲，大多為學(xué)齡前期或?qū)W齡初期發(fā)病。本研究中6歲為發(fā)病的高峰年齡，早于國(guó)內(nèi)Lin等[5]報(bào)道的7.57歲及李舒麗等[6]報(bào)道的7.03歲。筆者分析可能原因：一是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及環(huán)境變化，兒童面對(duì)更多學(xué)習(xí)競(jìng)爭(zhēng)壓力，可能導(dǎo)致發(fā)病年齡較以往研究提前；二是本樣本中絕大部分患者來(lái)自江蘇蘇南地區(qū)，可能發(fā)病年齡受地域、氣候、飲食等影響而有所不同。疾病分期中，663例(83.17%)患兒處于進(jìn)展期，129例(16.29%)患兒處于穩(wěn)定期，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致。國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童白癜風(fēng)分型報(bào)道差異很大，本研究中臨床分型以尋常型多見(jiàn)，共698例占88.13%，其中散發(fā)型489例占61.74%，這與李舒麗等[6]報(bào)道基本一致，而與王紅艷[7]、劉宏勝等[8]關(guān)于兒童白癜風(fēng)分型報(bào)道差別較大。可能與醫(yī)生主觀判斷、評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)不一及疾病本身處于進(jìn)展期有關(guān)。白癜風(fēng)的流行病學(xué)研究提示本病是多因素、多基因的遺傳性疾病，本研究中共120例(12.81%)患兒有家族史陽(yáng)性，較前國(guó)內(nèi)報(bào)告的8.35%較高，說(shuō)明遺傳因素在兒童白癜風(fēng)中起到重要作用[9]。

本研究中543例(67.42%)患兒在春夏季發(fā)病，皮損分布以面頸部高發(fā)共284例(35.84%)，這些特征與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[6-8]。242例(30.56%)患兒發(fā)病前有外傷、精神因素、日曬等誘發(fā)因素，因兒童自我防護(hù)意識(shí)弱，容易發(fā)生意外傷害，加之春夏季戶外活動(dòng)增多，增強(qiáng)了曝光部位日曬、外傷的機(jī)會(huì)。外傷及較強(qiáng)紫外線照射后，可引起氧化應(yīng)激損傷，表皮黑素細(xì)胞功能亢進(jìn)，導(dǎo)致黑素細(xì)胞損耗而誘發(fā)早衰。而暴露部位皮損，影響面容，使兒童出現(xiàn)精神高度緊張或自卑、抑郁等心理障礙，可導(dǎo)致表皮神經(jīng)纖維異常釋放神經(jīng)肽和兒茶酚胺，進(jìn)一步導(dǎo)致黑素細(xì)胞的破壞[10]。

白癜風(fēng)易伴發(fā)其他自身免疫疾病已幾乎達(dá)成共識(shí)，在兒童白癜風(fēng)中暈痣和自身免疫性疾病的發(fā)生率較成人高[11]。本研究792例患兒中，113例(14.27%)患兒伴發(fā)其他疾病，其中暈痣所占比例最高52例(6.57%)，支持暈痣為兒童白癜風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。伴發(fā)的自身免疫性疾病中，以自身免疫性甲狀腺疾病最常見(jiàn)，462例完善系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查的患兒中，TPOAb陽(yáng)性43例(9.31%)，TGAb陽(yáng)性24例(5.19%)，ANA陽(yáng)性21例(4.55%)均明顯高于正常對(duì)照組，且差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究基本一致[12]。有研究顯示非節(jié)段(尋常)型白癜風(fēng)比節(jié)段型白癜風(fēng)患者中甲狀腺抗體水平明顯升高，更與自身免疫性疾病相關(guān)[13]。本研究43例TPOAb陽(yáng)性的白癜風(fēng)患兒中，尋常型38例(88.37%)明顯高于節(jié)段型2例(4.65%)，24例TGAb陽(yáng)性的白癜風(fēng)患兒中，尋常型22例(91.67%)明顯高于節(jié)段型1例(4.17%)，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均提示尋常型白癜風(fēng)比節(jié)段型白癜風(fēng)更易出現(xiàn)甲狀腺抗體陽(yáng)性。白癜風(fēng)與自身免疫性甲狀腺疾病存在共同的易感基因，TPOAb長(zhǎng)期陽(yáng)性，可在體內(nèi)參與甲狀腺素的破壞，引起甲狀腺功能異常。但在本研究中白癜風(fēng)組僅TSH水平高于正常對(duì)照組，而FT3、FT4平均水平與正常對(duì)照組未見(jiàn)明顯異常，可能因?yàn)榘遵帮L(fēng)組中患兒病程時(shí)間較短，暫時(shí)尚未出現(xiàn)甲狀腺激素水平異常，因此該類患兒需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪甲狀腺功能。另外值得注意的是在本研究中白癜風(fēng)組的血清25-(OH)D水平明顯低于正常對(duì)照組，國(guó)內(nèi)外研究顯示[14，15]25-(OH)D的缺乏與白癜風(fēng)的發(fā)病有顯著的關(guān)系，且患兒年齡、病程不同，25-(OH)D水平存在差異，適當(dāng)予以補(bǔ)充VitD治療，可以促進(jìn)白斑復(fù)色。維生素D除調(diào)節(jié)鈣磷代謝，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制自身抗體產(chǎn)生，減少自身抗體對(duì)黑素細(xì)胞破壞。兒童生長(zhǎng)發(fā)育迅速，給予維生素D強(qiáng)化食品，適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)，可以對(duì)白癜風(fēng)有一定預(yù)防作用。

本研究中共542例患兒完成半年以上隨訪，542例患兒均采用聯(lián)合治療，包括：口服+外用、口服+外用+光療、外用+光療。其中113例痊愈，198例顯效，總有效率為57.38%，說(shuō)明兒童白癜風(fēng)早期診斷，及時(shí)干預(yù)，聯(lián)合治療多數(shù)患兒可以達(dá)到較好的治療效果。在311例痊愈及顯效患兒中，面頸部皮損所占比例最高188例(60.45%)，其次為軀干部102例(32.8%)，四肢最低21例(6.75%)。這與既往研究均提示白癜風(fēng)治療效果，面頸部療效最佳相一致。

綜上所述，兒童白癜風(fēng)并不是成人白癜風(fēng)的一個(gè)子集，而是白癜風(fēng)的一種特殊類型。學(xué)齡前期及初期為兒童白癜風(fēng)的好發(fā)年齡，家族史、外傷應(yīng)激、暈痣為發(fā)病的高危因素，重視家長(zhǎng)及患兒的心理疏導(dǎo)，盡早完善相關(guān)抗體、甲狀腺功能、25-(OH)D等檢查可為個(gè)體化的診療提供幫助，早期診斷，及時(shí)聯(lián)合治療有助于提高治療有效率。