譚顏蓉，任玉香，關思垚，王霜，徐嫻，馬亞

半月板為膝關節(jié)運動的重要組成部分，具有穩(wěn)定關節(jié)、傳導負荷、分散應力等作用。半月板損傷是引發(fā)軟骨蛻變、骨關節(jié)炎的一個重要因素，其愈合速度較慢，可導致較多并發(fā)癥出現(xiàn)，需加強早期診斷、治療[1]。目前認為，嚴重的半月板損傷需行半月板全切術，但術后可加速膝關節(jié)退變。研究發(fā)現(xiàn)，半月板切除或部分切除術后10年內，患者患膝發(fā)展至軟骨損傷、骨關節(jié)炎者占70%左右[2]。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的快速發(fā)展，膝關節(jié)同種異體半月板移植手術得到廣泛應用，可解除病因，緩解癥狀，減輕疼痛程度，延緩關節(jié)退變，但術后也可導致關節(jié)僵硬等問題，需輔以良好的康復護理[3]。國內膝關節(jié)半月板移植術開展時間不長，對此類患者的護理還需進一步探討。PDCA循環(huán)護理模式由美國管理學家戴明提出，包括計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)4個階段，可改變信念、態(tài)度及行為，利于促進康復[4]。本研究選取70例膝關節(jié)半月板移植手術患者，分析PDCA循環(huán)護理模式的應用效果，重點探討其對預防術后關節(jié)僵硬的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月至2019年10月北京大學深圳醫(yī)院70例膝關節(jié)半月板移植手術患者。納入標準：符合《臨床診療指南-骨科分冊》[5]中半月板損傷診斷標準，經(jīng)MRI等檢查確診，單側發(fā)病；行膝關節(jié)鏡下半月板移植術；臨床資料包括隨訪記錄完整；簽訂知情同意書。排除標準：合并嚴重精神疾?。换加袊乐匦?、肝、腎功能障礙；發(fā)病前存在膝關節(jié)功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾病。隨機數(shù)字表法分為兩組，各35例。對照組男25例，女10例；年齡23～58歲，平均(38.62±4.18)歲；病程3個月～2年，平均(1.05±0.36)年；左側19例，右側16例。研究組男27例，女8例；年齡22～58歲，平均(38.59±4.15)歲；病程3個月～2年，平均(1.02±0.33)年；左側18例，右側17例。兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)病部位等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，包括完善術前準備，口頭或紙質材料宣教，術后密切觀察病情，根據(jù)統(tǒng)一康復計劃+患者意愿進行康復鍛煉指導等，共4周。研究組在常規(guī)護理同時實施術后關節(jié)僵硬預防PDCA循環(huán)護理模式，共4周，內容包括：

1.2.1 計劃(P)階段 成立PDCA循環(huán)護理小組，成員包括護士長、護理組長、管床醫(yī)師、康復師、責任護士。護士長為組長，采用專題研討、查找文獻等方式，組織組員進行PDCA循環(huán)護理理念、內容、流程培訓，確立考核方法。小組全面掌握患者實際情況，結合既往臨床實踐，分析術后關節(jié)僵硬發(fā)生影響因素(如術后關節(jié)制動時間過長、未及時進行早期功能鍛煉等)，明確護理問題(包括提升患者依從性、指導早期功能鍛煉等)，咨詢相關護理專家，提出改進意見，進行可行性分析，最終確定護理方案。

1.2.2 實施(D)階段 要求組員嚴格規(guī)范執(zhí)行護理方案，明確分工。包括：①改良健康教育形式：根據(jù)患者實際情況，采用移動護理工作站進行視頻、思維導圖等方式進行健康教育，詳細介紹疾病、手術知識，尤其重視告知術后關節(jié)僵硬發(fā)生原因、影響因素及防控措施等，提升患者依從性。②早期關節(jié)活動訓練：自術后第3天開始，指導患者保持坐位，坐于床邊，利用重力的作用被動垂腿，直至60 °左右，維持5～10 min，1次/d，并根據(jù)患者耐受度逐日增加屈曲度，直至90 °，1次/d；術后3周內不超過90 °。③直腿抬高訓練：自術后第2天開始進行，指導患者佩戴功能支具，膝關節(jié)保持0 °伸直位，抬腿前將踝關節(jié)保持在背伸或跖屈位，使下肢肌肉收緊，然后抬高下肢，直至足跟距離床面30 cm左右，維持10～20 s(維持時間可逐日遞增)，隨后緩慢放下，休息5 s，為1次，重復上述動作，3組/d，10次/組。④術后第1天患者扶雙拐下地行走，患肢不負重；術后2周患肢在功能支具固定下部分負重，術后4周去除拐杖，術后4～6周去除支具。

1.2.3 檢查(C)階段 每日由組長檢查計劃執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)實施過程中存在的問題并提出整改方案；小組定期展開護理質量研討會，總結歸納存在的問題及改進措施，必要時現(xiàn)場示范關鍵環(huán)節(jié)，探尋符合患者實際的最佳方案。

1.2.4 處理(A)階段 定期組織進行護患座談會，收集患者及家屬的反饋意見，匯總護理中前3個階段存在的問題，進行總結、分析，對效果較好的護理流程進行標準化推廣，對存在的問題進行深入分析、討論及調整，納入下一循環(huán)，形成良性循環(huán)。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術前及術后3、7、14 d時患肢疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估；比較兩組患者術前及術后1、2、3個月時術側膝關節(jié)主動屈曲角度，采用量角尺直接測量；采用Lysholm評分評估兩組患者術前、術后3個月時膝關節(jié)功能，包括疼痛、腫脹、跛行等，分值范圍0～100分，得分越高表示膝關節(jié)功能越好[7]；比較兩組患者術后3個月內關節(jié)僵硬發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 疼痛程度

術后3、7、14 d時，研究組患者的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛程度對比(n=35，分，

2.2 術側膝關節(jié)主動屈曲角度

術后1、2、3個月時，研究組患者術側膝關節(jié)主動屈曲角度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術側膝關節(jié)主動屈曲角度對比

2.3 膝關節(jié)功能

術后1、2、3個月時，研究組患者Lysholm評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的Lysholm評分對比(n=35，分，

2.4 關節(jié)僵硬發(fā)生情況

術后3個月內，研究組無1例出現(xiàn)關節(jié)僵硬，對照組6例發(fā)生關節(jié)僵硬，發(fā)生率為17.14%(6/35)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.557，P=0.032)。

3 討論

近年來，臨床開始越來越多地關注半月板移植術在半月板損傷治療中的應用。半月板移植術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、對膝關節(jié)損害小等優(yōu)勢，但多數(shù)膝關節(jié)半月板移植術后可出現(xiàn)關節(jié)僵硬現(xiàn)象，影響患者膝關節(jié)功能及日?；顒?，可能與術后關節(jié)制動時間過長、未及時進行早期功能鍛煉等因素有關。因此，加強膝關節(jié)半月板移植手術患者治療期間護理干預，積極預防術后關節(jié)僵硬，對促進膝關節(jié)功能恢復具有重要意義。既往常規(guī)護理主要由護理人員遵醫(yī)囑進行相關治療、護理操作，雖能滿足患者的基本需求，但也存在忽視患者個體差異、措施經(jīng)驗性較大等缺點。

PDCA循環(huán)護理模式是一種有組織、有計劃的系統(tǒng)管理模式，重視不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，實現(xiàn)護理質量持續(xù)改善，可更好地滿足患者生理、心理、社會等方面的需求，達到促進康復目的，在多種疾病護理中得到廣泛應用[8-9]。本研究中，研究組與對照組相比，患者術后3、7、14 d時的VAS評分更低，術后1、2、3個月時術側膝關節(jié)主動屈曲角度及Lysholm評分更高，說明PDCA循環(huán)護理模式的實施利于減輕患者疼痛程度，促進術后膝關節(jié)功能恢復。而且，術后3個月內，研究組無1例出現(xiàn)關節(jié)僵硬，對照組有6例(17.14%)發(fā)生關節(jié)僵硬，說明PDCA循環(huán)護理模式的實施可有效預防術后關節(jié)僵硬。分析原因在于：PDCA循環(huán)護理重視在全面分析術后關節(jié)僵硬發(fā)生的影響因素基礎上，明確護理問題，相較于常規(guī)護理，其護理措施更具針對性，可滿足患者個體化需求，且能實現(xiàn)護理質量持續(xù)改進，更好達到預防術后關節(jié)僵硬的目的。此外，PDCA循環(huán)護理實施措施中，加強改良健康教育形式，能克服常規(guī)護理教育形式單一的弊端，更好滿足患者對健康知識的需求，利于提升其術后運動依從性；還重視根據(jù)術后恢復情況進行早期關節(jié)運動訓練、直腿抬高訓練等，可縮短術后患肢制動時間，利于促進患肢血液循環(huán)，減輕疼痛程度，促進膝關節(jié)功能恢復，減少關節(jié)僵硬的發(fā)生。