彭 明，劉 榮，肖金輝，吳 敏

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部第九〇八醫(yī)院鷹譚醫(yī)療區(qū)麻醉科，江西 鷹潭 335000)

下肢骨折多為外界創(chuàng)傷或暴力、骨質(zhì)疏松等多種因素引起的臨床常見(jiàn)骨科疾病，骨折一般創(chuàng)傷嚴(yán)重并同時(shí)伴有明顯的疼痛，目前，切開(kāi)內(nèi)固定復(fù)位術(shù)是臨床治療該病的主要手段，術(shù)后患者骨折可得到有效治愈，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加劇患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和疼痛程度，對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程造成影響[1-2]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)報(bào)道顯示，骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重者約高達(dá)70%以上，其中由大約一半的患者會(huì)由急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛，進(jìn)而降低機(jī)體免疫功能，加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步影響骨折愈合效果[3-4]。因此，對(duì)骨折手術(shù)患者采取有效的鎮(zhèn)痛措施具有重要的臨床意義。靜脈全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是臨床重要的2種麻醉策略，而目前臨床上對(duì)于兩種麻醉法孰優(yōu)孰劣仍存在諸多爭(zhēng)議[5]。本研究將兩種麻醉策略應(yīng)用于下肢骨折的手術(shù)中，探討了兩種不同麻醉策略對(duì)下肢骨折患者的手術(shù)麻醉效果及對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年6月—2019年5月間收治的行切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)治療的下肢骨折患者86例為研究對(duì)象，所有患者采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史或禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性障礙，合并免疫及內(nèi)分泌疾病，心電圖異常及長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物患者。根據(jù)不同麻醉策略將患者分為靜脈全身麻醉組(全麻組)和腰硬聯(lián)合麻醉組(聯(lián)合麻醉組)，每組43例。全麻組中男性27例，女性16例，年齡22～67歲，平均(43.67±9.45)歲；體重指數(shù)21～25，平均 (23.13±2.03)；麻醉時(shí)間76～95 min,平均(84.46±13.44)min；手術(shù)時(shí)間65～84 min,平均(70.22±10.47)min；手術(shù)類(lèi)型為脛骨內(nèi)固定術(shù)28例，股骨內(nèi)固定術(shù)15例。腰硬聯(lián)合麻醉組中男性26例，女性17例，年齡22～65歲，平均(45.67±9.78)歲；體重指數(shù)21～25 ，平均(23.54±2.12)；麻醉時(shí)間74～95 min，平均(84.29±13.34)min；手術(shù)時(shí)間66～84 min，平均(71.27±9.88)min；手術(shù)類(lèi)型為脛骨內(nèi)固定術(shù)26例，股骨內(nèi)固定術(shù) 17 例。2組臨床一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉策略 所有患者術(shù)前消腫脫水、患位行CT、X線(xiàn)片等檢查，待出現(xiàn)皮紋征后方可進(jìn)行手術(shù)，入手術(shù)室后即刻監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等，并開(kāi)放外周靜脈通道，所有患者均行誘導(dǎo)插管，給予咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，瑞芬太尼3 μg/kg和阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，待患者肌肉松弛后進(jìn)行經(jīng)鼻插管機(jī)械通氣。麻醉方案：全麻組麻醉方案為丙泊酚2.0～3.5 mg/L+ 舒芬太尼2.5 μg/L；腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉方案：取側(cè)臥位，于L2～3椎間隙行硬膜外腔置管輸入2% 利多卡因2 mL，5 min后觀察誘導(dǎo)情況，若無(wú)異常，控制麻醉平面在T10以下，給予0.75%羅哌卡因0.15 mL/kg+舒芬太尼2.0 μg/L。2組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛及常規(guī)抗感染治療，鎮(zhèn)痛方案：舒芬太尼0.2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊10 mg稀釋于0.9%氯化鈉注射液100 mL中，輸注速率2 mL/h，負(fù)荷量1.5 mL，泵入時(shí)間15 min，同時(shí)給予口服止痛藥。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1麻醉效果 采用 Bromage 評(píng)分法[6]對(duì)2組患者麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0級(jí)～Ⅲ級(jí)，其中，0級(jí)為1分，患者安靜、無(wú)肌松、無(wú)痛；Ⅰ級(jí)為2分，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌肉松弛效果不夠理想；Ⅱ級(jí)為3分，表示有中度可忍受的疼痛、肌肉松弛較差；Ⅲ級(jí)為4分，有明顯疼痛、肌肉松弛較差，輔助用藥后可完成手術(shù)，評(píng)分越高表示麻醉效果越差。

1.3.2疼痛指標(biāo) 記錄2組麻醉前(T0)、術(shù)后即刻(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)及術(shù)后72(T4)疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogy scoring，VAS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～10分，0分為無(wú)疼痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，評(píng)分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3血清炎癥指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 分別于T0～T4各時(shí)段采集患者外周靜脈血5 mL，置于放有抗凝劑的離心管中，3 000 r/min離心10 min后提取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿中腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、超敏 C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血皮質(zhì)醇(compound F，F(xiàn)C)及血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)水平，儀器為T(mén)hermo FC多功能酶標(biāo)儀，相關(guān)試劑盒由武漢明德生物科技公司提供，檢測(cè)操作嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析、等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者麻醉效果分級(jí)情況比較 聯(lián)合麻醉組麻醉效果優(yōu)于高全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組麻醉效果比較Table 1 Comparison of anesthetic effect between two groups (n=43，例數(shù)，%)

2.22組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況 T1～T4時(shí)刻，2組VAS評(píng)分均逐漸下降并低于T0時(shí)刻(P<0.05)，聯(lián)合麻醉組VAS評(píng)分在T1～T4時(shí)刻均低于全麻組(P<0.05)；2組組間，時(shí)點(diǎn)間，組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)間VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores of two groups at different time points

2.32組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎性因子變化情況 T1～T3TNF-α、IL-6、hs-CRP均升高，均在T2時(shí)刻達(dá)到最高峰值后開(kāi)始下降，在T4時(shí)均低于T0時(shí)時(shí)水平(P<0.05)，聯(lián)合麻醉組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平在T1～T4均低于全麻組(P<0.05)；2組組間，時(shí)點(diǎn)間，組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化情況 T1～T42組VEGF逐漸上升，但聯(lián)合麻醉組T1～T4VEGF均高于全麻組(P<0.05)；T1～T3FC、AngⅡ均升高，在T2達(dá)到最高峰值后開(kāi)始下降，在T4時(shí)低于T0時(shí)水平(P<0.05)，聯(lián)合麻醉組FC、AngⅡ水平在T1～T4時(shí)刻均低于全麻組(P<0.05)；2組組間，時(shí)點(diǎn)間，組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)間炎性因子變化比較Table 3 Comparison of the changes of inflammatory factors between two groups at different time points after operation

表4 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)間血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化比較Table 4 Comparison of vascular endothelial function indexes between two groups at different time points after operation

3 討 論

不同的麻醉策略具有不同的麻醉效果，選擇合適的、合理的麻醉策略來(lái)提高骨科手術(shù)的麻醉效果，從而能夠有效降低手術(shù)對(duì)患者骨折愈合和康復(fù)的影響[8]。雖然下肢骨折手術(shù)對(duì)呼吸功能和麻醉平面的影響較小，但手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)骨折部位術(shù)后循環(huán)功能影響較大，而采取合理的麻醉策略對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、降低炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)骨折愈合以及改善患者生活質(zhì)量具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，人體脊髓中含有大量阿片受體，通過(guò)在椎管內(nèi)注射阿片藥物進(jìn)行激活后可有效抑制脊髓傷害性興奮性，抑制疼痛信號(hào)傳遞，起到明顯的鎮(zhèn)痛效果[9]。此外，Uzman等[10]報(bào)道顯示，椎管內(nèi)注射聯(lián)合局部協(xié)同麻醉可進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組的麻醉效果明顯優(yōu)于全身麻醉組，術(shù)后T1～T4時(shí)刻VAS評(píng)分均明顯低于全麻組。結(jié)果提示，相較于靜脈全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵對(duì)患者的麻醉及鎮(zhèn)痛效果更為顯著，其原因主要與椎管內(nèi)注射麻醉阻斷了疼痛信號(hào)傳遞有關(guān)。

骨科手術(shù)后，由于受到手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛等因素的影響，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)被激活并釋放大量炎癥因子加重疼痛程度，進(jìn)而延緩骨折愈合進(jìn)程[11]。TNF-α為存在于神經(jīng)元中的一種細(xì)胞毒性蛋白因子，在在創(chuàng)傷、慢性炎癥疾病等多種病理狀態(tài)下會(huì)分泌增多，故，TNF-α也是一種重要的炎癥因子，具有免疫調(diào)節(jié)和抗感染的作用[12]。IL-6能使B細(xì)胞前體產(chǎn)生抗體從而誘導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，IL-6可促進(jìn)前列腺 E2分泌介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，增加疼痛程度。同時(shí)，疼痛也會(huì)加劇IL-6的分泌，兩者之間存在一定的協(xié)同效應(yīng)[13]。hs-CRP是機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)產(chǎn)生的一種急性應(yīng)激相蛋白，是重要的炎癥指標(biāo)因子之一。當(dāng)TNF-α水平升高時(shí)，可刺激體內(nèi)淋巴細(xì)胞分泌IL-6、hs-CRP等炎癥因子，從而加劇炎癥反應(yīng)程度[14]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后T1～T3時(shí)刻TNF-α、IL-6、hs-CRP均明顯升高，T2時(shí)刻達(dá)到峰值后開(kāi)始下降，T4時(shí)刻時(shí)低于T0時(shí)刻(P<0.05)。這與Jr等[15]相關(guān)報(bào)道一致。但聯(lián)合麻醉組T1～T4時(shí)刻TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均低于全麻組。結(jié)果提示，應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉后患者術(shù)后炎癥水平上升慢，下降快，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)的抑制效果優(yōu)于靜脈全麻策略，其原因與硬膜內(nèi)麻醉有效抑制了前列腺素合成和神經(jīng)末梢痛覺(jué)傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕了炎癥反應(yīng)。

FC是腎上腺皮質(zhì)中提取而來(lái)的一種腎上腺皮質(zhì)激素，是一種基本的應(yīng)激激素，與多種器官功能有關(guān)，是維持機(jī)體正常血管、血壓、免疫功能和炎癥狀態(tài)的重要因子[16]。AngⅡ是一類(lèi)具有極強(qiáng)的縮血管和刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮等作用的肽類(lèi)物質(zhì)，正常情況下，血液中FC、AngⅡ水平均較低。由于術(shù)后持續(xù)疼痛會(huì)激活下丘腦-垂體神經(jīng)系統(tǒng)異常過(guò)程，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，而機(jī)體為維持自身功能平衡，會(huì)激活一部分中樞神經(jīng)誘導(dǎo)FC、AngⅡ大量合成并釋放到循環(huán)血液中，從而造成血液中FC、AngⅡ濃度升高，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)效果[17]。VEGF具有提高血管通透性，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、轉(zhuǎn)移和再生的作用，VEGF對(duì)于促進(jìn)術(shù)后骨折部位動(dòng)脈側(cè)支及微小血管再生和骨痂組織生成具有重要作用[18]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合麻醉組T1～T4時(shí)刻VEGF水平均逐漸升高且均高于于全麻組，而FC、AngⅡ則在T2時(shí)刻到達(dá)峰值后開(kāi)始下降，在T4時(shí)刻低于術(shù)前水平及全麻組。結(jié)果提示，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)改善患者術(shù)后血管內(nèi)皮功能的效果更為明顯，這可能是由于椎管內(nèi)麻醉后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較低有關(guān)，其具體作用機(jī)制還有待臨床進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，靜脈全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均具有良好的麻醉效果，相較于靜脈全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉在提高下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減輕術(shù)后炎性反應(yīng)和改善血管內(nèi)皮功能方面的作用效果更為顯著。臨床上可根據(jù)患者具體病情進(jìn)行合理選擇，以起到最佳應(yīng)用效果的目的。