于 靜，劉亞非，左艷萍，劉 昕，趙利霞，尉 靜

(1.河北省石家莊市第二醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正崎科，河北 石家莊 050031；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院口腔科，河北 石家莊050011)

反牙合是臨床常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形之一，對(duì)心理、口腔健康、顏面外觀(guān)都有明顯的影響[1-6]。乳牙反牙合的臨床治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[7-11]。在前牙反牙合的早期治療之后，如何避免替牙后前牙反牙合的復(fù)發(fā)，是困擾臨床醫(yī)師的普遍問(wèn)題。替牙后反牙合的復(fù)發(fā)不僅受多種因素的影響[12-16]，如遺傳、不良習(xí)慣、生長(zhǎng)發(fā)育、矯治方法等，并且與恒切牙牙胚位置密切相關(guān)。但是目前對(duì)于乳牙反牙合矯治后恒切牙牙胚的影響機(jī)制尚不明確。本研究通過(guò)分析改良牙合墊矯治器在矯治乳牙反牙合后，上頜骨、上頜乳前牙及恒切牙牙胚位置及角度的改變，分析恒切牙牙胚的移動(dòng)影響因素，為乳牙期反牙合矯治的遠(yuǎn)期預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月—2018年12 月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正畸科診療的乳牙反牙合病例中抽取20例，男性6例，女性14例，年齡3.5～6歲，平均(4.8±1.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ①乳牙列，乳磨牙終末平面呈近中型、乳前牙反牙合；②治療前后上頜恒切牙均未萌出；③病歷資料完整，治療前、后拍攝全口曲面斷層片，頭顱側(cè)位片，所有 X 線(xiàn)片恒切牙胚位置清晰可見(jiàn)；④無(wú)先天缺牙和拔牙史，無(wú)唇腭裂等先天性疾病。

1.2正畸治療過(guò)程 病例采用改良牙合墊矯治器(圖1)，在腭側(cè)形成矢狀分裂基托，并放置螺旋擴(kuò)弓器。采用螺旋擴(kuò)弓器加力，每周加力一次，每次加力一下，在達(dá)到前牙正常覆牙合覆蓋后，停止加力。復(fù)診周期為4 周。治療療程為3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。

1.3研究方法 收集患者治療前后頭顱側(cè)位片檢查，攝片時(shí)唇部呈自然姿勢(shì)位，由作者和另一名正畸老師在一段時(shí)間內(nèi)描圖測(cè)量2次，篩查2次測(cè)量中角度大于1 °或測(cè)量值大于0.5 mm的數(shù)值，再次進(jìn)行定點(diǎn)測(cè)量。核對(duì)所有數(shù)據(jù)無(wú)誤后取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

圖1 改良牙合墊矯治器Figure 1 Modified block appliance

1.4測(cè)量指標(biāo)

1.4.1頭影測(cè)量標(biāo)志點(diǎn) S:蝶鞍點(diǎn)；N：鼻根點(diǎn)；P：耳點(diǎn)；Or：眶點(diǎn)；A：上齒槽座點(diǎn)；B：下齒槽座點(diǎn)；Me：頦下點(diǎn)； Gn：頦頂點(diǎn)；Po：頦前點(diǎn)；G1：上恒中切牙胚；D1i：上乳中切牙切緣點(diǎn)；D1a：上乳中切牙根尖點(diǎn)；G1i：上恒中切牙胚切緣點(diǎn)；G1a：上恒中切牙胚牙乳頭點(diǎn)(圖2)。

1.4.2頭影測(cè)量項(xiàng)目(骨骼方面) SNA角：蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)夾角；SNB角：蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)夾角；ANB角：上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)夾角；NP-FH：鼻根點(diǎn)與頦前點(diǎn)連線(xiàn)-耳點(diǎn)與眶點(diǎn)連線(xiàn)夾角；NA-PA：鼻根點(diǎn)與上齒槽座點(diǎn)連線(xiàn)-頦前點(diǎn)與上齒槽座點(diǎn)連線(xiàn)夾角； MP-SN：下頜平面-前顱底平面夾角 ；FH-MP：下頜平面-眶耳平面夾角 (圖3)。

1.4.3頭影測(cè)量項(xiàng)目(牙齒方面) D1-NA:上乳中切牙突角；D1-NAmm:上乳中切牙突距；L1-NB:上下乳中切牙突角；L1-NBmm:下乳中切牙突距；D1-L1:上下乳中切牙夾角；D1-SN:上乳中切牙角；L1-MP:下乳中切牙角； G1-NA:上恒中切牙胚突角；G1-NAmm:上恒中切牙胚突距；G1-SN:上恒中切牙胚角(圖4)。

1.4.4坐標(biāo)系統(tǒng)測(cè)量項(xiàng)目 Buschang等[17-18]建立坐標(biāo)系方法是將顱頜側(cè)位定位片以S-N下旋7 °為X軸，以S點(diǎn)為原點(diǎn)，垂直向下為Y軸，建立坐標(biāo)系統(tǒng)。D1i-X:上乳中切牙切緣點(diǎn)X軸；D1i-Y:上乳中切牙切緣點(diǎn)Y軸距；D1a-X:上乳中切牙根尖點(diǎn)X軸距；D1a-Y:上乳中切牙根尖點(diǎn)Y軸距；G1i-X:上恒中切牙胚切緣點(diǎn)X軸距；G1i-Y:上恒中切牙胚切緣點(diǎn)Y軸距；G1a-X:上恒中切牙胚牙乳頭點(diǎn)X軸距；G1a-Y:上恒中切牙胚牙乳頭點(diǎn)Y軸距；A-X:上齒槽座點(diǎn)X軸距；A-Y:上齒槽座點(diǎn)Y軸距(圖5)。

圖2 頭影測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)S.蝶鞍點(diǎn);N.鼻根點(diǎn);P.耳點(diǎn);Or.眶點(diǎn);A.上齒槽座點(diǎn);B.下齒槽座點(diǎn);Me.頦下點(diǎn);Gn.頦頂點(diǎn);Po.頦前點(diǎn);G1.上恒中切牙胚;D1i.上乳中切牙切緣點(diǎn);D1a.上乳中切牙根尖點(diǎn);G1i.上恒中切牙胚切緣點(diǎn);G1a.上恒中切牙胚牙乳頭點(diǎn)Figure 2 Cephalometry of craniofacial and dental landmarks

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1改良牙合墊治療前后頜骨及恒切牙胚位置改變 牙合墊組患者治療前后骨骼矢狀方向發(fā)生明顯改變，治療后ANB，頜突角NA-PA明顯增大，分別增加0.97 °(P<0.01)，1.91 °(P<0.01)。A點(diǎn)水平向位置A-X明顯前移2.09 mm(P<0.01)。牙合墊矯治后的乳前牙突距及突度的項(xiàng)目D1-NA，D1-NAmm，D1-SN在治療后均有明顯增加。在坐標(biāo)系統(tǒng)中，代表恒切牙胚的傾斜度的G1-SN(P<0.05)，G1-NA(P<0.01)均有顯著增加。乳切牙胚切緣X軸距、乳切牙根尖的X軸距、Y軸距(P<0.01)分別增加了5.09 mm(P<0.001)、2.07 mm(P<0.05)、2.50 mm(P<0.01)。恒切牙胚切緣及根尖在X軸距，Y軸距均有明顯增加，如G1i-X增加了2.00 mm(P<0.01)，G1i-Y增加1.72 mm(P<0.05)，G1a-X增加1.63 mm(P<0.05)，G1a-Y增加2.19 mm(P<0.05)。說(shuō)明牙合墊治療后，乳牙突度增加，同時(shí)，恒牙胚的突度和突距也明顯增加。位置改變?yōu)?，乳前牙的切緣及根尖均向前移位，但切緣沒(méi)有向下移位；恒牙胚的切緣和根尖均向前下移位。見(jiàn)表1。

表1 牙合墊組矯治前后頜骨及恒切牙胚位置測(cè)量結(jié)果比較Table 1 Comparison of hard tissue and permanent dental germ between pretreatment and posttreatment with modified block appliance

2.2治療后恒切牙胚位置與測(cè)量指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析 治療后恒切牙胚位置與測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)不同部位有著不同的相關(guān)度。其中恒切牙胚切緣水平向位置G1i-X與上頜骨的突度SNA和位置A-X相關(guān)程度高(r=0.612，0.646，P<0.05)；與乳前牙切緣水平向位置的相關(guān)度高于根尖水平向位置(r=0.746，0.567,P<0.05)。而中恒切牙胚切緣水平向位置G1a-X與治療后的上下頜骨矢狀位置關(guān)系相關(guān)(r=0.531，P<0.05)；與乳前牙切緣水平向位置的相關(guān)，與根尖水平向位置無(wú)相關(guān)。恒切牙胚切緣垂直向位置G1i-Y，恒切牙胚牙乳頭垂直向位置G1a-Y，均與上頜骨的垂直向位置A-Y相關(guān)程度高(r=0.578，0.619，P<0.05)，同時(shí)與乳前牙根尖垂直向位置的相關(guān)程度高(r=0.706，0.779，P<0.05)。均與頜骨垂直向指標(biāo)MP-SN、FH-MP、面軸角無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 治療后頜骨指標(biāo)與恒牙胚指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis between the hard tissue and permanent dental germ landmarks

3 討 論

3.1改良牙合墊矯治器對(duì)乳前牙反牙合治療前后的頜骨及恒切牙胚角度及位置改變 本研究治療前后的頭影測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)，代表上下頜骨矢狀方向的測(cè)量項(xiàng)目發(fā)生明顯改變。上下頜骨相對(duì)于顱底的位置關(guān)系A(chǔ)NB增加了0.97 °(P<0.01)、上下頜骨相對(duì)突度角NA-PA增加了2.16 °(P<0.01)。這些數(shù)值的改變，說(shuō)明改良牙合墊矯治器有效糾正了乳牙反牙合的上下頜骨關(guān)系。糾正乳牙反牙合中伴發(fā)部分顱面骨骼的異常,有利于避免將異常的骨骼關(guān)系帶入到替牙期的顱面部生長(zhǎng)發(fā)育中。

本研究通過(guò)建立頭影測(cè)量坐標(biāo)系統(tǒng)，分析矢狀擴(kuò)弓矯治后恒切牙胚位置的改變。測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)上頜恒切牙胚的切緣點(diǎn)在X軸距S點(diǎn)的位置增加了2.13 mm(P<0.01)，恒切牙牙乳頭點(diǎn)在X軸的位置均向增加了2.00 mm (P<0.01)。這說(shuō)明恒牙胚的位置在矯治后發(fā)生唇向移動(dòng)。并且恒牙胚唇向移動(dòng)的程度(2.00 mm)與上乳前牙的突距U1-NAmm的增加(2.60 mm)相一致，說(shuō)明恒切牙胚并沒(méi)有因?yàn)樯先榍醒姥拦诖絻A而發(fā)生舌向位移，而是隨著乳切牙的唇向移動(dòng)同步的唇向移動(dòng)了。

分析上頜恒切牙胚位置與上頜骨生長(zhǎng)之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，上頜恒切牙胚的切緣點(diǎn)及恒切牙牙乳頭點(diǎn)的距離G1i-X、G1a-X增長(zhǎng)量(2.00 mm，1.63 mm)均同步于上頜骨長(zhǎng)度A-X的增加(2.09 mm)，且與上乳前牙的突距D1-NAmm的增加量(2.59 mm)相一致。金作林等[19]通過(guò)對(duì)狗乳磨牙的正畸移動(dòng)，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)角度上證實(shí)了乳牙正畸對(duì)恒牙的誘導(dǎo)作用。由此推測(cè)，恒切牙牙胚的唇向移動(dòng)，與上頜的生長(zhǎng)相關(guān)，但是可能與乳切牙的誘導(dǎo)功能關(guān)系更加密切，本研究結(jié)果與孫嬙等[20]、Tollaro等[21]矯治乳前牙反牙合使上頜骨、乳上切牙明顯向前移動(dòng)，恒牙胚隨之唇向前移的結(jié)果相一致。

分析上頜恒切牙胚位置垂直向位置關(guān)系的改變時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療后，上頜恒切牙胚位置明顯向下移動(dòng)。上恒切牙胚的切緣點(diǎn)在Y軸距S點(diǎn)的位置G1i-Y增加了1.73 mm(P<0.05)，恒切牙牙乳頭點(diǎn)在Y軸距S點(diǎn)的位置G1a-Y增加了2.45 mm (P<0.01)。恒切牙胚垂直向的向下移動(dòng)與下頜平面角MP-SN的增長(zhǎng)(0.22 °)和面軸角的增長(zhǎng)(0.78 °)相一致，說(shuō)明恒切牙胚的向下移動(dòng)是與面部向下方的生長(zhǎng)相關(guān)，并且不受上乳切牙牙齒矯治的影響。冷軍等[22]在對(duì)采取上頜乳牙貼乳牙托槽并配合面罩前牽引上頜進(jìn)行矯治中分析，同樣發(fā)現(xiàn)恒切牙胚是向前向下移動(dòng)。蔣琳等[23]功能調(diào)節(jié)器(FR3，F(xiàn)rankel Ⅲ型)矯治乳前牙反牙合分析其對(duì)恒切頜影響，發(fā)現(xiàn)上恒切牙胚向前發(fā)育；陳莉[24]乳前牙反牙合矯治后恒切牙反牙合的臨床分析誘導(dǎo)了上切牙恒牙胚向前下方移動(dòng)，本研究結(jié)果與之相似。

所以改良牙合墊矯治器糾正乳前牙反牙合不僅有利于上頜生長(zhǎng)，并且治療后恒牙胚的向前向下方移動(dòng)，對(duì)于矯治后更有利于建立替牙后前牙理想牙合關(guān)系，更有利于反牙合矯治后前牙正常覆牙合覆蓋關(guān)系的維持，更有利Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合矯治后的遠(yuǎn)期效果。

3.2改良牙合墊矯治器對(duì)乳前牙反牙合治療前后恒切牙胚位置改變的相關(guān)性分析 國(guó)內(nèi)外有關(guān)恒牙胚移動(dòng)的原理及影響因素，尚無(wú)明確定論。一些研究認(rèn)為恒牙胚移動(dòng)受乳牙移動(dòng)影響，如金作林等[19]用狗建立動(dòng)物模型，觀(guān)察正畸移動(dòng)乳牙對(duì)恒牙胚影響，發(fā)現(xiàn)乳牙移動(dòng)對(duì)其繼承恒牙的萌出具有同向誘導(dǎo)作用。也有一些研究認(rèn)為恒牙胚移動(dòng)受牙胚周?chē)歉慕ǖ挠绊?。如李菲菲等[25]對(duì)6只替牙期犬雙側(cè)下頜體部行牽張成骨術(shù)，發(fā)現(xiàn)恒牙胚周?chē)歉慕ǚ绞降母淖?，影響恒牙胚的移?dòng)方向和移動(dòng)方式。蔣琳等[23]采用功能調(diào)節(jié)器矯治乳前牙反牙合，并對(duì)矯治后恒切牙萌出情況進(jìn)行追蹤，認(rèn)為上頜頜骨的向前發(fā)育,是乳切牙及萌出的恒切牙進(jìn)一步近中調(diào)位的主要原因。張娜等[26]通過(guò)免疫組織化學(xué)方法觀(guān)察TRAF6在犬乳恒牙替換過(guò)程中的表達(dá)分布，探討其在牙齒替換過(guò)程中作用的研究中證實(shí)，在乳恒牙替換中，乳牙根中出現(xiàn)吸收陷窩及恒牙胚萌出方向頂端出現(xiàn)吸收陷窩，牙胚周?chē)难啦劢M織對(duì)此過(guò)程起到調(diào)節(jié)作用。本研究通過(guò)分析改良牙合墊矯治器治療前后乳前牙與恒切牙胚角度及位置改變，發(fā)現(xiàn)在治療后，上頜突度、乳前牙位置及角度變化與恒牙胚變化的一致性，推測(cè)是由于恒牙胚移動(dòng)受乳牙移動(dòng)及上頜向前發(fā)育的影響。

本研究通過(guò)對(duì)改良牙合墊矯治器治療后上下頜骨、乳前牙與恒切牙位置及角度的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)恒切牙切緣位置和恒切牙牙乳頭位置在水平向、垂直向的影響因素有所不同。在水平方向上，恒切牙切緣位置與治療后上頜位置及乳牙切緣位置、乳牙根尖位置均呈正相關(guān)，但是與治療后ANB無(wú)相關(guān)。恒切牙牙乳頭位置僅與治療后ANB呈正相關(guān)，而與及乳牙切緣位置、乳牙根尖位置均無(wú)相關(guān)。說(shuō)明治療后，恒切牙切緣位置受上頜位置及乳牙位置影響，上頜位置及乳牙位置越靠前，上頜恒切牙切緣位置就會(huì)越向前。恒切牙牙乳頭位置不受上頜位置及乳牙位置影響，僅與治療后ANB越大，恒切牙牙乳頭位置越向前。

與垂直方向上，恒牙胚切緣位置與牙乳頭位置的相關(guān)因素一致，均與上頜垂直位置，乳前牙根尖位置呈正相關(guān)。而與下頜垂直向位置無(wú)相關(guān)。說(shuō)明恒切牙胚向下移動(dòng)與上頜骨及乳前牙向下移動(dòng)有關(guān)，而與下頜的前下方移動(dòng)無(wú)關(guān)。由此推測(cè)，恒牙胚在治療后的位置，可能與上頜骨的前下方改變對(duì)恒牙胚周?chē)歉慕ㄗ饔糜嘘P(guān)；同時(shí)與乳前牙的前下移動(dòng)對(duì)恒牙胚的誘導(dǎo)作用有關(guān)，但是恒牙胚前下方移動(dòng)的真正機(jī)制還有待于更深入的研究。

本研究通過(guò)相關(guān)性分析改良牙合墊矯治器治療乳前牙反牙合后，發(fā)現(xiàn)恒牙胚切緣的水平向和垂直向位置與乳前牙及上頜位置呈正相關(guān)；恒牙胚牙乳頭的水平向位置與治療后ANB呈正相關(guān)。因此說(shuō)明改良牙合墊矯治器矯治乳牙反牙合，不僅有效改善了頜骨矢狀關(guān)系，促進(jìn)上頜發(fā)育，改變上頜乳前牙的突度，并且發(fā)現(xiàn)在上頜骨和乳前牙位置與恒牙胚位置呈正相關(guān)，對(duì)判斷治療預(yù)后及乳恒牙替換后前牙建立正常覆牙合覆蓋關(guān)系提供理論依據(jù)。