樂勇 易能芬* 林芬 陳適

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局麻藥注射至患者臂叢神經(jīng)周圍，從而阻滯該神經(jīng)所支配區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，達(dá)到麻醉的效果［1］。傳統(tǒng)臂叢麻醉主要是依據(jù)人體的解剖標(biāo)志來定位，當(dāng)穿刺針針尖觸碰到臂叢神經(jīng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生異感，該穿刺方法難度較大，且患者存在個(gè)體差異，麻醉醫(yī)師常反復(fù)穿刺，增加患者疼痛與不適，導(dǎo)致神經(jīng)組織功能不全等并發(fā)癥［2］。超聲引導(dǎo)臂叢麻醉主要是利用超聲顯像作用將臂叢神經(jīng)的分布、粗細(xì)、走行及其與周圍組織進(jìn)行顯示和辨別，以便更好的行神經(jīng)阻滯麻醉，其優(yōu)勢(shì)在于定位準(zhǔn)確，損傷小等［3］，因而在臨床麻醉中運(yùn)用越來越多。作者對(duì)70例行上肢手術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)解剖定位在臂叢麻醉中的臨床效果比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年12月至2019年6月本院行上肢（前臂、手部）手術(shù)患者70 例。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組男20例，女15例；年齡18～68歲，平均年齡（36.7±6.5）歲，ASA I級(jí)23例、Ⅱ級(jí)12例。對(duì)照組男21例，女14例；年齡18～70歲，平均年齡（36.9±7.1）歲。ASA I級(jí)25例、Ⅱ級(jí)10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者無意識(shí)障礙和精神疾病，均能順利溝通，自愿參與并簽署知情同意書。排除：（1）對(duì)本項(xiàng)目所用藥物過敏；（2）合并嚴(yán)重器官功能障礙；（3）正在參與其他臨床研究。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后確保靜脈通道開通，連接監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。兩組患者均由高年資主治或副主任麻醉醫(yī)師完成麻醉。（1）行肌間溝阻滯時(shí)患者取仰臥位，上肢貼近身體，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，常規(guī)消毒和鋪巾。①對(duì)照組：麻醉醫(yī)師用手指觸摸到前中斜角肌之間的肌間溝和肩胛舌骨肌，在這個(gè)三角區(qū)域靠近肩胛舌骨肌處作為穿刺點(diǎn)，穿刺針垂直刺入2～4 cm后再稍向腳端推進(jìn)。過程中觸及橫突或出現(xiàn)觸電樣異感時(shí)，進(jìn)行回抽，無腦脊液及出血時(shí)注入局部麻醉藥物［4］0.375%甲磺酸羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司）25 ml。②觀察組：麻醉醫(yī)師使用GE LOGIQ V2超聲儀，將探頭放置于鎖骨正中上緣，找到鎖骨下動(dòng)脈，然后沿著頸部向上移動(dòng)探頭，找到肌間溝臂叢的位置，可在超聲圖像上看到自上而下連續(xù)排列的3～4個(gè)暗色圓影，此為臂叢神經(jīng)。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，待穿刺針針尖到達(dá)目標(biāo)位置時(shí)，回抽無血后緩慢推注0.375%甲磺酸羅哌卡因15～20 ml，需不斷調(diào)整穿刺針位置，使藥液包繞在臂叢神經(jīng)周圍。（2）腋路阻滯時(shí)囑患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢肩部外展90°，肘部外旋屈曲，如敬禮狀。腋窩處皮膚常規(guī)消毒鋪巾戴無菌手套。①對(duì)照組：麻醉醫(yī)師在腋窩下捫及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，以腋動(dòng)脈搏動(dòng)作為定位標(biāo)志。在腋動(dòng)脈最高搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)約0.5～1 cm處，向腋窩頂部方向緩慢進(jìn)針，穿刺針與皮膚呈25°～35°夾角。當(dāng)出現(xiàn)觸電樣異感或刺破紙樣的落空感時(shí)，表明針尖已進(jìn)入腋窩血管神經(jīng)鞘內(nèi)，松開針頭時(shí)，可觀察到穿刺針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，即針頭已進(jìn)入腋鞘內(nèi)。回抽無血液后，注入局麻藥15～20 ml。②觀察組：常規(guī)將探頭涂上耦合劑，套上無菌保護(hù)套，探頭處外面涂上碘伏。探頭垂直輕觸皮膚，在胸大肌外側(cè)緣與肱二頭肌交界處先找到腋動(dòng)脈，腋動(dòng)脈周圍包繞著多個(gè)小圓形或橢圓形低回聲團(tuán)為臂叢各支神經(jīng)。用超聲平面內(nèi)穿刺技術(shù)，直視下依次向腋動(dòng)脈旁的橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正在神經(jīng)、肌皮神經(jīng)周圍注射局麻藥3 ml，注射時(shí)需確保回抽無血，觀察藥液的擴(kuò)散情況并調(diào)整穿刺針位置。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉的操作時(shí)間，起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。評(píng)估兩組麻醉阻滯效果：優(yōu)為手術(shù)時(shí)患者無疼痛感；良為手術(shù)時(shí)輕微疼痛，靜脈加以輔助藥，手術(shù)順利完成；差為手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，靜脈加輔助藥也無明顯改善，需改為全身麻醉才能繼續(xù)手術(shù)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。同時(shí)記錄兩組局麻藥用量、Honer綜合征、血腫及局部麻醉藥毒性反應(yīng)等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)麻醉指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)麻醉指標(biāo)比較［min，（±s）］

表1 兩組患者各項(xiàng)麻醉指標(biāo)比較［min，（±s）］

組別 n 麻醉藥用量（ml）麻醉穿刺時(shí)間 麻醉起效時(shí)間 麻醉維持時(shí)間觀察組 35 30±3 3.95±1.05 11.36±6.14 411.97±69.28對(duì)照組 35 40±5 6.95±1.73 18.73±7.55 331.86±71.37

2.2 兩組患者麻醉效果及并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患者麻醉效果及并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

臂叢麻醉具有操作簡(jiǎn)單、起效快、對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響少等優(yōu)點(diǎn)，是上肢手術(shù)常用的麻醉方法［5］。上肢手術(shù)中常使用止血帶，同時(shí)阻滯支配手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)和支配止血帶區(qū)域的神經(jīng)。肌間溝臂叢麻醉對(duì)上臂、肩部及橈側(cè)阻滯效果好，能滿足使用止血帶的要求，但尺神經(jīng)支配區(qū)域常阻滯不全。腋路臂叢麻醉對(duì)尺側(cè)阻滯完善，但對(duì)肌皮神經(jīng)阻滯不全［6］。將肌間溝和腋路臂叢同時(shí)阻滯，彌補(bǔ)兩者單一臂叢入路阻滯的缺點(diǎn)，對(duì)上肢手術(shù)達(dá)到滿意的麻醉效果。

傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)人體解剖定位，然后盲探下進(jìn)行穿刺和注藥。麻醉醫(yī)師的個(gè)人操作經(jīng)驗(yàn)常決定麻醉效果。因?yàn)閭€(gè)體差異和血管神經(jīng)變異的關(guān)系，需要反復(fù)穿刺，存在神經(jīng)阻滯不完全，需要二次穿刺加藥，易導(dǎo)致局麻藥中毒、血腫及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在超聲可視化下，麻醉醫(yī)師直接觀察到臂叢神經(jīng)及其周圍組織分布。解決由于解剖變異對(duì)神經(jīng)阻滯操作造成的影響，可直視穿刺針調(diào)整位置，觀察局麻藥的注射過程和擴(kuò)散情況，達(dá)到精確的神經(jīng)阻滯。可使局麻藥充分浸潤(rùn)到臂叢神經(jīng)周圍，顯著提高阻滯的成功率，減少并發(fā)癥及輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛應(yīng)用［7］，尤其適用于肥胖等穿刺困難患者。超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯將局麻藥直接浸潤(rùn)在神經(jīng)周圍，使麻醉起效時(shí)間縮短，減少局麻藥的用量，從而減少藥物毒性反應(yīng)的發(fā)生和手術(shù)時(shí)間。

本資料中，觀察組患者神經(jīng)阻滯操作完成所需時(shí)間和麻醉起效時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短，而麻醉維持時(shí)間則明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組麻醉有效率100%；對(duì)照組麻醉有效率為88.57%。觀察組患者麻醉效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%明顯低于對(duì)照組發(fā)生率25.71%（P<0.05）。局麻藥用量也明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯在用于上肢手術(shù)的麻醉時(shí)，具有操作簡(jiǎn)單易行，麻醉效果確切，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可在臨床麻醉中推廣應(yīng)用。