楊沛剛 ，李鑫寶，劉剛，安松林，李勇，趙群，李雁

0 引言

脂肪肉瘤（liposarcoma）是最常見的腹膜后腫瘤，因位置隱蔽，往往腫瘤生長至非常巨大時才能觸及和（或）產(chǎn)生壓迫癥狀；因此，就診時腫瘤多已侵犯重要臟器和血管。盡管手術(shù)切除仍是此病最主要的治療方法，但常規(guī)手術(shù)難度極大，術(shù)后易復(fù)發(fā)；積極探索降低/延緩復(fù)發(fā)的手術(shù)綜合治療新模式有重要臨床價值和學(xué)術(shù)意義。本文報道1例腹膜后巨大脂肪肉瘤患者，術(shù)前及術(shù)后治療均簽署知情同意，接受腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery,CRS）加腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC）為核心的整合治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，67歲。2019年3月因8月前開始無明顯誘因腹脹入院；根據(jù)腹部CT等影像學(xué)檢查，符合腹膜后脂肪肉瘤診斷；因腫瘤巨大，血供豐富，給予3周期術(shù)前輔助化療，方案：多西他賽120 mg d1，卡鉑600 mg d2，阿帕替尼250 mg 1次/天，3周/周期?；熀蟾共緾T與化療前相比，腫瘤直徑未見明顯變化，但腫瘤密度Hu值明顯降低，由118 Hu降至55 Hu，見圖1。既往病史：“原發(fā)性高血壓”病史2年，口服“拜新同”治療，血壓控制良好。查體：左上腹膨隆，左上腹可觸及一約30 cm×20 cm質(zhì)韌腫物，邊界欠清，活動度差。腹部CT示：腹腔偏左側(cè)巨大占位，脂肪肉瘤？左側(cè)腎盂、腎擴張積水。入院診斷：（1）腹膜后惡性腫瘤；（2）左腎積水；（3）原發(fā)性高血壓病2級，很高危。

1.2 CRS+HIPEC手術(shù)治療

術(shù)前準備后行CRS+HIPEC手術(shù)。術(shù)中探查見：腫瘤占據(jù)中上腹腔，約30 cm×20 cm×20 cm大小，黃色包膜完整，表面可見數(shù)條腫瘤滋養(yǎng)血管，橫結(jié)腸及系膜、大網(wǎng)膜受腫瘤侵犯壓迫明顯，與腫瘤前壁致密粘連，脾臟為腫瘤包繞，腫瘤下極粘連于膀胱后壁，全部小腸被腫瘤推擠到右側(cè)腹。遂行腹膜后腫瘤聯(lián)合脾、胰尾、左腎及輸尿管、橫結(jié)腸廣泛切除術(shù)；完整切除腫瘤及周圍受侵器官、組織，見圖2。術(shù)中HIPEC：鹽酸多柔比星40 mg和異環(huán)磷酰胺3 g分別溶于3 000 ml 0.9%氯化鈉溶液中，加熱至43℃，分別持續(xù)循環(huán)熱灌注30 min。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約600 ml。

1.3 結(jié)果

患者術(shù)后13天順利出院。未出現(xiàn)腹腔感染、吻合口瘺等不良事件。術(shù)后病理：混合型脂肪肉瘤，部分為去分化型，部分為多形性，少部分為高分化，伴大片壞死，侵及脾門、（左）腎上腺被膜、左腎被膜、腎盂及腎竇脂肪、輸尿管周邊脂肪組織、網(wǎng)膜組織及結(jié)腸周圍；輸尿管斷端未見腫瘤；胰腺組織未見腫瘤侵及。

免疫組織化學(xué)：CK（-），EMA（-），Vimentin（+），S-100（-），CD117（灶+），CD34（血管+），Dog-1（-），SMA（-），Desmin（+），calretinin（-），BCL-2（+），Ki-67（Index 60%+），CD31（血管+），VEGF(個別+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），見圖3。

隨訪自2019年4月出院開始，末次隨訪時間2020年6月，無復(fù)發(fā)生存。

2 討論

腹膜后脂肪肉瘤早期多無癥狀，易在組織間隙中蔓延，發(fā)現(xiàn)時腫瘤大多侵犯重要臟器，如腎臟、腸道及腹膜后大血管等。目前，首次手術(shù)R0切除仍是治療腹膜后脂肪肉瘤，降低局部復(fù)發(fā)率、改善生存的有效手段[1]。有研究表明高分化和去分化脂肪肉瘤盡管初發(fā)時為單病灶，但復(fù)發(fā)時可呈多中心的表現(xiàn)，為大范圍手術(shù)聯(lián)合臟器切除提供了理論依據(jù)[2]。近年來，手術(shù)完整切除率雖然已有了大幅度的提高，但是術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍不可忽視，5年內(nèi)局部復(fù)發(fā)可達50%[3]。因此，手術(shù)之外積極探索預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的新治療手段具有積極的臨床意義。

目前針對腹膜后肉瘤的化療藥物主要為蒽環(huán)類（表柔比星、多柔比星）和烷化劑（異環(huán)磷酰胺）。國外有隨機對照研究顯示阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺進行新輔助化療，化療組5年DFS較對照組提高4%[4]。張殿寶等[5]對49例軟組織肉瘤患者進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)抑制腫瘤血管生成藥物聯(lián)合干擾細胞有絲分裂藥物行輔助化療后，疾病控制率可達52.17%。另有研究發(fā)現(xiàn)紫杉醇加卡鉑聯(lián)合化療方案顯示對骨肉瘤有較好的控制率[6]。本病例術(shù)前給予聯(lián)合抗腫瘤化療方案，患者化療過程順利，化療3周期后通過腹部增強CT影像學(xué)評估療效，提示腫瘤周邊強化密度Hu值明顯減低，說明聯(lián)合化療在一定程度上對區(qū)域內(nèi)腫瘤產(chǎn)生抑制作用，為隨后的手術(shù)治療達到R0切除和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)提供了有利的條件。

圖1 腹膜后巨大脂肪肉瘤患者化療前后腹部CT影像比較Figure 1 Comparison of abdominal CT image before and after chemotherapy in patient with huge retroperitoneal liposarcoma

圖2 腹膜后巨大脂肪肉瘤患者術(shù)中情況和術(shù)后標本Figure 2 Intra-and post-operative specimens of the huge retroperitoneal liposarcoma

圖3 腹膜后巨大脂肪肉瘤患者術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果Figure 3 Postoperative pathologic and immunohistochemical results of the huge retroperitoneal liposarcoma

術(shù)中脫落的腫瘤細胞是導(dǎo)致腹膜后脂肪肉瘤局部復(fù)發(fā)的危險因素，目前，針對游離癌細胞的有效治療方式是術(shù)中或手術(shù)后早期行HIPEC治療，HIPEC能夠有效清除游離癌細胞和微小轉(zhuǎn)移癌灶；腹膜后脂肪肉瘤也可從HIPEC治療中獲益。意大利學(xué)者曾對60例腹膜肉瘤患者行術(shù)中HIPEC進行研究，發(fā)現(xiàn)無進展生存及總生存均有改善[7]。本病例行新輔助化療后，影像學(xué)顯示腫瘤周邊強化程度減低，提示腫瘤活性衰退。遂遵循CRS切除腫瘤理念，行腹膜后腫瘤聯(lián)合受侵臟器及組織廣泛切除，術(shù)中聯(lián)合HIPEC，利用化療藥物與熱效應(yīng)的協(xié)同作用直接殺滅術(shù)中脫落游離腫瘤細胞，同時大量的熱化療液灌洗腹腔亦可有效減少游離腫瘤細胞，從而有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[8]?；颊咝g(shù)后無不良事件發(fā)生。術(shù)后病理診斷：混合型脂肪肉瘤，周圍臟器均有受侵，說明聯(lián)合臟器切除的必要性。

局部復(fù)發(fā)是腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后一個重要的生物學(xué)特性，化療無疑是除手術(shù)之外另一重要的治療手段。多柔比星早在1974年已被批準用于軟組織肉瘤的治療。目前，多柔比星與異環(huán)磷酰胺的聯(lián)合化療，已作為軟組織肉瘤的標準化療方案在臨床中應(yīng)用。隨著分子生物學(xué)與靶向藥物的發(fā)展，有望選擇有效的靶向藥物來抑制腫瘤細胞的增殖，從而提高患者的生存率。本例腹膜后脂肪肉瘤患者，通過術(shù)前給予新輔助化療控制腫瘤進展，CRS+HIPEC完全腫瘤細胞減滅，并給予鹽酸多柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺術(shù)后輔助化療，隨訪14月，無復(fù)發(fā)生存，效果良好。近年來基因治療、靶向治療、免疫治療等新的治療手段逐漸引起人們重視，但在腹膜后肉瘤治療中推廣應(yīng)用，有待進一步研究。

回顧本病例治療不足之處在于，術(shù)前化療未取得活檢組織病理，主要考慮目前影像學(xué)檢查可使80%脂肪肉瘤病例獲得準確診斷，而穿刺活體組織檢查僅使診斷率增加10%，且針吸活檢有引起針道種植轉(zhuǎn)移的可能[9]。

綜上所述，本文報道了術(shù)前輔助化療聯(lián)合CRS+HIPEC綜合治療策略成功治療腹膜后巨大脂肪肉瘤1例，是對腹膜后巨大脂肪肉瘤治療的一次有效探索。結(jié)合文獻分析，該策略可能是有效預(yù)防腹膜后脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的治療措施，但其療效和安全性仍需高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗證。