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        中國(guó)前列腺癌流行病學(xué)研究進(jìn)展

        2021-03-27 13:01:44李星曾曉勇
        腫瘤防治研究 2021年1期
        關(guān)鍵詞:標(biāo)化前列腺癌生存率

        李星,曾曉勇

        0 引言

        前列腺癌是目前全球男性發(fā)病率第二高的惡性腫瘤,居男性癌癥死因的第五位。根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)的統(tǒng)計(jì),2018年全球前列腺癌新發(fā)病例估計(jì)127.6萬(wàn)例,約35.9萬(wàn)例患者死于前列腺癌,世界人口標(biāo)化發(fā)病率(age-standardized incidence rate by world standard population,ASIRW)和世界人口標(biāo)化死亡率(age-standardized mortality rate by world standard population,ASMRW)分別為29.3/10萬(wàn)和7.6/10萬(wàn)[1]。當(dāng)前,我國(guó)前列腺癌發(fā)病率仍處于較低水平,但近些年已呈顯著上升趨勢(shì)。隨著人口老齡化、飲食及生活方式的改變,我國(guó)前列腺癌的發(fā)病形勢(shì)不容樂(lè)觀[2-5]。本文回顧了近二十年前列腺癌的流行病學(xué)資料,對(duì)中國(guó)前列腺癌流行病學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,為更好地認(rèn)識(shí)及防治這一惡性腫瘤提供科學(xué)依據(jù)。

        1 中國(guó)前列腺癌的發(fā)病及死亡現(xiàn)狀

        2015年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)資料顯示,前列腺癌位列男性惡性腫瘤發(fā)病率第6位,占男性惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的3.35%;位列男性惡性腫瘤死亡率第10位,占男性惡性腫瘤死亡構(gòu)成的2.1%[6]。研究估計(jì),2015年我國(guó)新發(fā)男性前列腺癌病例約為7.2萬(wàn),世界人口標(biāo)化發(fā)病率為6.47/10萬(wàn),中國(guó)人口標(biāo)化發(fā)病率(age-standardized incidence rate by Chinese standard population,ASIRC)為6.59/10萬(wàn);約有3.1萬(wàn)例死亡病例,世界人口標(biāo)化死亡率為2.65/10萬(wàn),中國(guó)人口標(biāo)化死亡率(age-standardized mortality rate by Chinese standard population,ASMRC)為2.61/10萬(wàn)。在全國(guó)腫瘤登記地區(qū)中,前列腺癌位于目前中國(guó)男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病第一位,高于膀胱癌[6-7]。

        GLOBOCAN研究估計(jì)[1],與歐美國(guó)家相比,我國(guó)前列腺癌發(fā)病率較低(ASIRW美國(guó)75.7/10萬(wàn),法國(guó)99.0/10萬(wàn)),前列腺癌新發(fā)患者占全球患者的比例也較低(中國(guó)7.8%,美國(guó)16.7%,法國(guó)5.1%),但前列腺癌死亡患者占全球比例卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出西方國(guó)家(中國(guó)14.5%,美國(guó)8%,法國(guó)2.5%)。從東亞地區(qū)發(fā)病死亡現(xiàn)狀來(lái)看,東亞男性前列腺癌發(fā)病率普遍低于歐美國(guó)家(東亞地區(qū)ASIRW13.9/10萬(wàn),ASMRW4.7/10萬(wàn)),但日本、韓國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的前列腺癌發(fā)病率顯著高于我國(guó)(ASIRW日本35.4/10萬(wàn),韓國(guó)36.2/10萬(wàn)),而死亡率則差別不大(ASMRW日本4.4/10萬(wàn),韓國(guó)4.7/10萬(wàn))。

        2 中國(guó)前列腺癌的分布特征

        2.1 時(shí)間分布趨勢(shì)

        顧秀瑛等對(duì)22個(gè)腫瘤登記點(diǎn)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析顯示,2000—2014年間,腫瘤登記地區(qū)前列腺癌的ASIRC由2000年的3.9/10萬(wàn)增長(zhǎng)至2014年的10.65/10萬(wàn),平均每年增長(zhǎng)約7.1%,農(nóng)村地區(qū)增長(zhǎng)快于城市地區(qū),2000—2005年間年度變化百分比(annual percent change,APC)為12.3%,2005—2014年間APC為4.8%[2]。這與全國(guó)多個(gè)省市報(bào)道的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)相一致,但不同地區(qū)的增長(zhǎng)速度有所差別。貴州省黔南州數(shù)據(jù)顯示,ASIRC由2009年的2.81萬(wàn)/10萬(wàn)上升到2018年4.11/10萬(wàn),年平均增加2.72%,ASMRC由2009年0.86/10萬(wàn)上升到2018年2.27/10萬(wàn),年平均增加1.53%[8]。重慶市ASIRC從2006年2.21/10萬(wàn)上升到2014年5.59/10萬(wàn),年平均增加13.31%[9]。浙江省2010—2014年間增長(zhǎng)迅速,ASIRC由2000年的8.09/10萬(wàn)增長(zhǎng)到2014年的10.69/10萬(wàn),ASMRC由2.17/10萬(wàn)上升到2.87/10萬(wàn)[10]。

        Liu等根據(jù)2017全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study 2017,GBD 2017)的資料發(fā)現(xiàn),1990—2017年,從各年齡組來(lái)看,前列腺癌的ASIRW持續(xù)上升,而ASMRW在1990—2004年間略有下降,至2005—2017年開(kāi)始呈上升趨勢(shì)。ASIRW的平均年度變化百分比(average annual percent change,AAPC)為2.75%,ASMRW的AAPC為-0.26%,并且在1990—2004年,ASIRW上升緩慢(AAPC為1.84%),而ASMRW下降顯著(AAPC為-0.47%)。2005—2017年間,ASIRW繼續(xù)顯著上升(AAPC為3.6%),且ASMRW也逐漸上升(AAPC為0.38%)。研究人員認(rèn)為這可能與中國(guó)自2004年進(jìn)行的城鎮(zhèn)化改革、快速的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型等相關(guān),使前列腺癌的危險(xiǎn)因素暴露水平增加[11]。

        目前,經(jīng)過(guò)數(shù)十年的不懈努力,全球大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)前列腺癌的發(fā)病率及死亡率近10年來(lái)呈緩慢下降趨勢(shì)或平穩(wěn)進(jìn)展,歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家近年來(lái)前列腺癌的死亡率下降趨勢(shì)明顯[12]。隨著生活方式的西化、PSA篩查的積極開(kāi)展、人口老齡化的加劇,我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率及死亡率仍呈逐年增加趨勢(shì)。預(yù)計(jì)在2020年,中國(guó)會(huì)有10萬(wàn)新發(fā)前列腺癌病例,5.5萬(wàn)死亡病例;據(jù)https://gco.iarc.fr/tomorrow網(wǎng)站預(yù)計(jì),2040年中國(guó)新發(fā)前列腺癌可達(dá)20萬(wàn)例,死亡12萬(wàn),可見(jiàn)前列腺癌的防控形勢(shì)不容樂(lè)觀。

        2.2 空間分布特征

        由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療水平的不同,前列腺癌的發(fā)病及死亡情況有著較大的空間分布差別。

        城市地區(qū)的前列腺癌發(fā)病率高于農(nóng)村,2015年我國(guó)城市新發(fā)男性前列腺癌粗發(fā)病率為13.44/10萬(wàn),為農(nóng)村(6.17/10萬(wàn))的2.2倍,調(diào)整年齡構(gòu)成后,城市地區(qū)發(fā)病率(8.40/10萬(wàn))約為農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率(4.16/10萬(wàn))的2.01倍;死亡率也同樣呈現(xiàn)城市高于農(nóng)村的現(xiàn)象。但農(nóng)村地區(qū)發(fā)病與死亡逐年上升趨勢(shì)明顯,城鄉(xiāng)差異正在逐漸減小,表明前列腺癌危險(xiǎn)因素的城鄉(xiāng)差異正在縮小,如吸煙、不良飲食習(xí)慣以及空氣污染等危險(xiǎn)因素廣泛存在,導(dǎo)致發(fā)病率日趨接近,而農(nóng)村醫(yī)療資源相對(duì)不足,防癌意識(shí)薄弱,導(dǎo)致農(nóng)村惡性腫瘤死亡率繼續(xù)上升[2,6,13]。浙江省報(bào)道2010—2014年前列腺癌發(fā)病率城市高于農(nóng)村,但死亡率農(nóng)村卻高于城市[10];上海市2015年市區(qū)前列腺癌標(biāo)化發(fā)病率高于郊區(qū),但標(biāo)化死亡率市區(qū)與郊區(qū)基本持平,這些情況可能是農(nóng)村地區(qū)診療水平的不足以及患者診療不及時(shí)所致[14]。

        孫可欣等研究顯示2015年?yáng)|部、中部、西部地區(qū)的前列腺癌發(fā)病率都位列男性惡性腫瘤發(fā)病第6位,東部地區(qū)發(fā)病率明顯高于中西部地區(qū),ASIRW分別為8.36/10萬(wàn)、5.24/10萬(wàn)、5.2/10萬(wàn);前列腺癌死亡率東部地區(qū)也高于中西部地區(qū),ASMRW分別為3.04/10萬(wàn)、2.36/10萬(wàn)、2.4/10萬(wàn)??梢?jiàn),東部地區(qū)前列腺發(fā)病及死亡高于中西部地區(qū),但各地區(qū)發(fā)病率、死亡率趨勢(shì)相似[7]。國(guó)外研究認(rèn)為前列腺癌的發(fā)病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān),全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告中以社會(huì)人口指數(shù)(sociodemographic index,SDI)這一綜合指標(biāo)衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,前列腺癌、乳腺癌等與現(xiàn)代不良生活方式相關(guān)的惡性腫瘤多見(jiàn)于中、高SDI地區(qū),這一現(xiàn)象的原因可能與人口老齡化、危險(xiǎn)因素暴露的轉(zhuǎn)變、診斷治療的可及性等相關(guān)[15-16]。這與我國(guó)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)前列腺癌發(fā)病情況相似;尤其是在某些一線大城市,如上海、廣州等地,這些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域癌譜已逐漸同發(fā)達(dá)國(guó)家較一致;根據(jù)2015年的數(shù)據(jù),上海市前列腺癌的發(fā)病率已上升至男性惡性腫瘤的第4位,死亡率居男性惡性腫瘤的第6位[14,17]。然而我國(guó)地域遼闊,東部、中部、西部這一區(qū)域劃分范圍較大,同一區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及其他危險(xiǎn)因素的暴露也存在較大差異,前列腺癌的發(fā)病及死亡情況也存在差異。西部地區(qū)內(nèi),成都市報(bào)告的發(fā)病率高于重慶、廣西等地[18];新疆石河子地區(qū)報(bào)道的2009—2017年前列腺癌ASIRC和ASMRC分別為10.33/10萬(wàn)和5.39/10萬(wàn),均高于國(guó)內(nèi)平均水平,表明該地區(qū)前列腺癌危險(xiǎn)因素暴露可能與其他地區(qū)有所不同[19]。

        2.3 人群分布特征

        2.3.1 年齡 前列腺癌的發(fā)病隨年齡的增加而上升,2017年全球70%以上前列腺癌患者年齡大于64歲,小于55歲患者多發(fā)生于有家族遺傳背景者,80%的前列腺癌死亡病例大于65歲[16]。Liu等研究認(rèn)為前列腺癌的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)受年齡效應(yīng)影響顯著,從15~19歲年齡段到75~79歲年齡段,發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加了178.1倍和365.52倍[11]。顧秀瑛等分析全國(guó)腫瘤登記區(qū)的數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)前列腺癌平均發(fā)病年齡約為72.35歲,50歲以下人群中前列腺癌發(fā)病率處于極低水平,50歲以后開(kāi)始快速升高,患者主要集中在65歲以上,到80歲及以上年齡組達(dá)到高峰。目前我國(guó)前列腺癌發(fā)病年齡呈前移趨勢(shì),55~65歲年齡組發(fā)病有上升趨勢(shì),這表明危險(xiǎn)因素的暴露可能發(fā)生轉(zhuǎn)變[2,4]。局部地區(qū)的研究結(jié)果也呈現(xiàn)類似趨勢(shì),2009—2018年貴州省黔南州結(jié)果顯示,前列腺癌平均發(fā)病年齡為75.6歲,65~69歲發(fā)病率迅速升高,80~84歲發(fā)病率達(dá)峰值,70~74歲的死亡率明顯升高,大于85歲者死亡率達(dá)峰值[8];2009—2014年浙江紹興市結(jié)果顯示,50歲后發(fā)病率及死亡率快速上升,85歲以上男性的發(fā)病率和死亡率均達(dá)峰值[20];而2002—2013年上海浦東新區(qū)統(tǒng)計(jì)資料則發(fā)現(xiàn),前列腺癌中位發(fā)病年齡75歲,45~59歲發(fā)病率和死亡率上升迅速,85歲發(fā)病率和死亡率達(dá)高峰,其發(fā)病及死亡年齡都較前移,可能是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)人群的危險(xiǎn)因素暴露增多以及早期診斷水平較高有關(guān)[21]。

        我國(guó)65歲及以上人口比重從1990年的5.6%到2020年的12.0%,且這一比例正在不斷升高,預(yù)計(jì)2040年65歲及以上人口比重將達(dá)到23.7%[22]。2019年中國(guó)男性平均預(yù)期壽命為72.38歲,隨著未來(lái)預(yù)期壽命的繼續(xù)提高,年齡相關(guān)的癌癥的發(fā)病率也將進(jìn)一步上升[23-24]。與之相應(yīng),我國(guó)男性前列腺癌疾病負(fù)擔(dān)將持續(xù)升高,需做好相應(yīng)防治工作。

        2.3.2 民族 目前,中國(guó)前列腺癌的研究報(bào)道多集中于漢族人群,針對(duì)我國(guó)少數(shù)民族人群的研究較少。有文獻(xiàn)報(bào)道新疆地區(qū)維吾爾族人群前列腺癌發(fā)病同漢族人群有顯著差異,由于不同民族間遺傳背景、飲食、生活習(xí)俗存在差異,危險(xiǎn)因素的暴露不同可能會(huì)影響前列腺癌的發(fā)生發(fā)展,這或許可以解釋新疆地區(qū)前列腺癌的發(fā)病率及死亡率水平都高于國(guó)內(nèi)平均水平這一情況,當(dāng)然,還需進(jìn)一步的流行病學(xué)研究來(lái)闡明這一問(wèn)題[25-26]。

        3 中國(guó)前列腺癌的生存情況

        Zeng等利用全國(guó)17個(gè)腫瘤登記處的資料,分析了2003—2013年間的惡性腫瘤患者生存情況,納入研究的惡性腫瘤患者有11 690例前列腺癌,研究顯示,前列腺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化5年相對(duì)生存率在2003—2005、2006—2008、2009—2011、2012—2015期間分別為53.8%(49.5%~58.2%)、60.8%(56.5%~65.0%)、59.2%(55.2%~63.2%)、66.4%(63.7%~69.0%),平均改變量為3.8%[27]。李小升等觀察隨訪2011—2018年629例患者的5年生存率為62.0%[28]。2000—2014年全球癌癥生存趨勢(shì)監(jiān)測(cè)計(jì)劃CONCORD第三階段數(shù)據(jù)顯示,全球惡性腫瘤5年生存率都有所上升,但國(guó)家之間差距明顯。我國(guó)前列腺癌的生存率上升明顯,中國(guó)21個(gè)登記機(jī)構(gòu)的生存數(shù)據(jù)顯示,在2000—2004、2005—2009、2010—2014年期間,生存率分別為57.7%(52.3~63.0),62.5%(59.9~65.1)、69.2%(66.4~72.0),15年間生存率提高了11.5%[29]。過(guò)去的10余年間,中國(guó)前列腺癌生存率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),表明對(duì)前列腺癌防治所投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源產(chǎn)生了一定的效果,但是與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家還有很大差距。5年生存率位居世界前列的國(guó)家主要是美國(guó)、加拿大、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家,歐美等國(guó)前列腺癌的5年生存率大都在80%以上。這一巨大差距值得我們深思,分析歐美等國(guó)歷年的前列腺癌數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn),我國(guó)晚期前列腺癌患者比例高于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家,這也許是死亡率高而生存率低的主要原因之一[28-30]。此外,癌癥檢出率低、治療策略不規(guī)范等也可能是其中原因。因此,我國(guó)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大PSA篩查、提高早診早治率、推廣前列腺癌診療規(guī)范化和同質(zhì)化,以此提高我國(guó)前列腺癌的生存率,縮小與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距。

        4 中國(guó)前列腺癌的危險(xiǎn)因素

        前列腺癌的主要危險(xiǎn)因素包括年齡、基因與家族史、行為與生活方式、環(huán)境因素等。其中,可將行為與生活方式、環(huán)境因素等視為可干預(yù)因素,將年齡、基因與家族史等視為不可干預(yù)因素[31]。中國(guó)人群主要在基因遺傳、生活方式和環(huán)境因素等方面與歐美國(guó)家前列腺癌有一定的差異。

        有研究發(fā)現(xiàn),在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的亞裔群體中,前列腺癌的發(fā)病率與其他族群有著較大差異,表明基因遺傳背景在不同族群前列腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起了一定作用[32]。胚系基因突變與前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以及發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),Wei等研究發(fā)現(xiàn),盡管中國(guó)和西方國(guó)家之間前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在很大的差異,但中國(guó)患者胚系DNA修復(fù)基因(DNA repair genes,DRGs)突變頻率與西方患者相仿。9.8%患者(31/316)在18個(gè)前列腺癌相關(guān)DRGs中攜帶致病突變:BRCA2為6.3%,BRCA1為0.63%,ATM為0.63%,其他15個(gè)基因?yàn)?.5%[33]。近期一項(xiàng)對(duì)中國(guó)前列腺癌患者的研究中,Li等利用全基因組、全轉(zhuǎn)錄組、DNA甲基化等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,并與已發(fā)表的2 554個(gè)前列腺腫瘤數(shù)據(jù)的比較,結(jié)果顯示中國(guó)患者的基因組改變特征與西方國(guó)家之間存在明顯不同。在拷貝數(shù)突變頻率上,中國(guó)患者PABPC1和YWHAZ的擴(kuò)增更多(5.8%vs.0.88%,P=0.04),CHD1的缺失也更常見(jiàn)(17.8%vs.4.4%,P=3×10?4),這些拷貝數(shù)突變廣泛影響了12種腫瘤相關(guān)通路。RNA-seq數(shù)據(jù)顯示,西方患者中常見(jiàn)的ETS融合(53%),在中國(guó)患者中發(fā)生率較低(9%),而中國(guó)患者的較為常見(jiàn)的基因融合為SCHLAP1-UBE2E3(29%)和PAOXMTG1(10%)?;蚪M研究還發(fā)現(xiàn)了83個(gè)顯著突變的基因,包括SPOP、FOXA1、KDM6A、ZMYM3等。其中,F(xiàn)OXA1是中國(guó)患者最常見(jiàn)突變的基因(41%),而西方患者中則較低(4%~9%),研究認(rèn)為,該基因的突變可能通過(guò)調(diào)節(jié)雄激素受體信號(hào)來(lái)驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生,這可能有助于指導(dǎo)中國(guó)前列腺癌患者的雄激素剝奪治療[34]。

        有研究認(rèn)為東亞人群前列腺癌發(fā)病率較低,可能與較多食用大豆食品相關(guān),富含異黃酮的大豆食品可能有助于降低患病風(fēng)險(xiǎn)[32]。Applegate等進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示,全大豆食品(P<0.001)、染料木黃酮(P=0.008)、大豆苷元(P=0.018)和未發(fā)酵大豆食品(P<0.001)攝入與前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān),發(fā)酵大豆食物攝入量、總異黃酮攝入量和循環(huán)異黃酮與前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[35]。番茄紅素被認(rèn)為有助于降低前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn),但是相關(guān)研究尚無(wú)定論。大劑量微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入,包括β-胡蘿卜素、維生素D、維生素E、硒元素等,可能有助于降低患病風(fēng)險(xiǎn),但當(dāng)前研究結(jié)論尚有爭(zhēng)議[36]。Rowles等進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為,較高番茄紅素濃度與前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),且存在顯著的線性劑量-反應(yīng)關(guān)系[37]。然而,Morgia等進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),番茄紅素和硒補(bǔ)充劑沒(méi)有顯示出明顯保護(hù)作用[38]。

        5 結(jié)語(yǔ)

        我國(guó)前列腺癌發(fā)病率還處于較低水平,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、預(yù)期壽命的提高、生活方式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療衛(wèi)生水平改善,前列腺癌發(fā)病率近些年上升趨勢(shì)明顯。前列腺癌的發(fā)病具有明顯的地區(qū)差異性及年齡相關(guān)性,城市高于農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于落后地區(qū)。我國(guó)前列腺癌的生存預(yù)后與發(fā)達(dá)國(guó)家還有差距,而前列腺癌的發(fā)病原因尚不詳,目前認(rèn)為是多種危險(xiǎn)因素作用的結(jié)果。早期診治可顯著改善治療效果及預(yù)后,晚期患者通常預(yù)后不佳,當(dāng)前可根據(jù)各地區(qū)不同特點(diǎn)開(kāi)展PSA篩查、早診早治以改善生存預(yù)后。我國(guó)逐漸步入人口老齡化社會(huì),前列腺癌的疾病負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步升高,在未來(lái)腫瘤防控中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注。

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