焦承玖

腦卒中又被稱為“中風(fēng)”，其是一種急性腦血管疾病，其是因?yàn)槟X部血管突然破裂或者血管堵塞導(dǎo)致血液無法向大腦流入而造成腦組織損傷的一種疾病，具體主要包括出血性卒中和缺血性卒中2種。而吞咽障礙是腦卒中患者常見的一種癥狀，對于病情較輕者，易對飲食方面造成影響，從而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、誤吸、脫水及營養(yǎng)不良等[1]。對于病情嚴(yán)重者，很容易出現(xiàn)窒息和吸入性肺炎等，甚至對部分患者生命安全造成威脅。急性期腦卒中患者中，50%～70%發(fā)生吞咽功能障礙，隨著疾病的治療，吞咽障礙患者中60%～80%自行改善，但是，依舊存在大約30%需要進(jìn)行康復(fù)治療[2]。腦卒中吞咽困難是因?yàn)槟X神經(jīng)或者中樞位置受到損傷，致使咽喉肌活動(dòng)及舌肌活動(dòng)受到嚴(yán)重影響，延遲了舌運(yùn)動(dòng)，吞咽反射減弱或者消失，無法有效進(jìn)行吞咽。吞咽障礙對患者正常生活造成顯著影響，且具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，使得患者住院時(shí)間增加。不利于預(yù)后[3]，因此，應(yīng)早日加強(qiáng)對腦卒中吞咽功能障礙患者中醫(yī)護(hù)理工作的關(guān)注?；诖?，本研究選取2019年5月—2020年5月前來本院治療的92例腦卒中吞咽功能障礙患者，針對腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施中醫(yī)護(hù)理的效果進(jìn)行重點(diǎn)深入分析，詳細(xì)內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料一般選取2019年5月—2020年5月前來本院治療的腦卒中吞咽功能障礙患者92例，基于隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組46例。對照組中，男性、女性分別有26例和20例；年齡最小、最大分別是45歲和78歲，平均(59.68±3.45)歲；其中腦出血、腦梗死分別有27例和19例。觀察組中，男性、女性分別有24例和22例；年齡最小、最大分別是43歲和79歲，平均(59.71±3.42)歲；其中腦出血、腦梗死分別有29例和17例。觀察組與對照組臨床資料相比，差異較小(P>0.05)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與1995年第四屆全國腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②簽署書面文件；③溝通能力正常、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并智力障礙、肺部感染、心力衰竭及多次腦卒中；②具有精神疾病史；③合并嚴(yán)重凝血功能障礙；④合并腎、心、肝器官功能不全；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥神志意識模糊；⑦合并惡性腫瘤；⑧依從性差；⑨拒絕參與本研究或者中途選擇退出。

1.3 方法對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體方案如下：冷刺激咽部，指導(dǎo)患者進(jìn)行咀嚼肌訓(xùn)練和及舌肌訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部訓(xùn)練、下頜訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)護(hù)理。具體方案如下：①穴位按摩。具體穴位有：風(fēng)池、翳風(fēng)、吞咽、廉泉，對上述穴位有效按摩，通過一指禪和指揉法，此外聯(lián)合指推法實(shí)施按摩，目的是疏通經(jīng)脈、運(yùn)氣活血、舒筋緩痙。穴位按壓，每日1次，每個(gè)穴位進(jìn)行1～2 min按壓，每次大約為10 min。②艾灸法。每日進(jìn)行1次，穴位包括廉泉、百會(huì)及吞咽，通過雀啄灸進(jìn)行，在患者皮膚產(chǎn)生潮紅后即可。③中藥咽刺激。通過棉棒蘸取適量中藥，對舌后壁和舌根進(jìn)行刺激，刺激后告知患者進(jìn)行空吞咽動(dòng)作。中藥組成包括：冰片、麝香、蘇合香及薄荷。

1.4 觀察指標(biāo)準(zhǔn)確評估所有患者飲水試驗(yàn)功能評級和反復(fù)唾液試驗(yàn)次數(shù)。①飲食試驗(yàn)功能[4]：患者選取端坐體位，飲用溫開水30 ml，對嗆咳時(shí)間及所需時(shí)間進(jìn)行觀察?？梢?次性順利咽水，且時(shí)間低于5 s，表示1級；2次或者2次以上咽下，未見嗆咳，且時(shí)間超過5 s，表示2級；可以1次性咽下，但是伴有嗆咳，表示3級；2次或者超過2次咽下，但是存在嗆咳，表示4級。②吞咽能力評分[5]。1分：無法進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，無法經(jīng)口飲食；2分：只可以進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，但是依舊無法經(jīng)口飲食；3分：存在攝食動(dòng)作，能夠開展攝食訓(xùn)練，但是依舊無法經(jīng)口飲食；4分：在誘導(dǎo)的同時(shí)可以適量飲食，但是依舊需要聯(lián)合靜脈營養(yǎng)；5分：可經(jīng)口食用1中或者2中食物，聯(lián)合靜脈營養(yǎng)；6分：從口食用3種食物，需聯(lián)合靜脈營養(yǎng)；7分：由口食用3種食物，未進(jìn)行靜脈營養(yǎng)；8分：吞咽難度較大的食物排除外，由口飲食；9分：由口飲食，但是需要進(jìn)一步觀察；10分：可以自由飲食，且吞咽正常。③并發(fā)癥包括吸入性肺炎和窒息。

2 結(jié)果

2.1 飲水試驗(yàn)功能評級和反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)次數(shù)護(hù)理前，2組飲水試驗(yàn)功能評級及反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)對比，未見明顯差異(P>0.05)；護(hù)理后觀察組比對照組優(yōu)，差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者飲水試驗(yàn)功能評級和反骨唾液吞咽試驗(yàn)次數(shù)對比 (例，

2.2 吞咽能力評分護(hù)理前，2組吞咽能力評分比較，差異較小(P>0.05)；護(hù)理后觀察組比對照組高，差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者吞咽能力評分對比 (例，

2.3 并發(fā)癥發(fā)生狀況觀察組中，有2例吸入性肺炎，1例窒息，并發(fā)癥發(fā)生率是6.52%；對照組中，有4例窒息，5例吸入性肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率是19.57%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.059；P=0.024)。

3 討論

吞咽過程指的是處于髓質(zhì)位置的中遠(yuǎn)段食管壁及吞咽中樞位置的腸神經(jīng)系統(tǒng)共同協(xié)作完成的，其控制以自主性反射為主。通常情況下，正常吞咽運(yùn)動(dòng)包括食管期、口腔前期、咽期和口腔期等階段。吞咽障礙則是因?yàn)閮蓚?cè)皮質(zhì)腦干束或者兩側(cè)大腦皮質(zhì)受到損傷，或者迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)核等受到損傷引起的。對于腦卒中患者而言，很容易合并吞咽障礙，對于癥狀相對較強(qiáng)者，可能會(huì)對患者正常飲食造成影響，出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足；針對癥狀嚴(yán)重者，很可能出現(xiàn)抑郁、攝食恐懼等問題，對其生活質(zhì)量造成影響。

臨床上，針對腦卒中吞咽功能障礙通常進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練，譬如：吞咽功能訓(xùn)練、飲食訓(xùn)練、咽部冷刺激等，但是由于護(hù)理人員重點(diǎn)圍繞疾病進(jìn)行，并未關(guān)注中醫(yī)護(hù)理，因此護(hù)理效果不是很理想。據(jù)有關(guān)資料顯示，及早為腦卒中吞咽障礙提供科學(xué)、規(guī)范的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，不僅可以增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)能力，同時(shí)可以對口咽部肌群使用性萎縮發(fā)生率控制。

而中醫(yī)認(rèn)為該病是本虛標(biāo)實(shí)，本指的是氣血虧虛、肝腎不足；標(biāo)指的是痰液受阻、風(fēng)火相煽。特別是急性期腦卒中吞咽功能障礙，痰濁壅盛，患者吞咽受到顯著影響，由于疾病發(fā)病急，所以按照治標(biāo)原則實(shí)施，主要進(jìn)行利喉通咽，開竅豁痰。按照就近原則選取穴位，包括人迎、天突和廉泉，以上穴位是腦卒中后吞咽障礙治療的主要穴位，其能夠治療舌癥狀、咽喉癥狀，同時(shí)還可以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，使腦部血液循環(huán)改善，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治標(biāo)。從解剖角度分析，上述穴位下方包括迷走神經(jīng)、舌咽及舌下，通過對舌咽神經(jīng)進(jìn)行刺激，能夠更容易進(jìn)行吞咽，迷走神經(jīng)中包括的喉上神經(jīng)纖維在啟動(dòng)吞咽中具有重要作用[6]。通過對以上穴位進(jìn)行刺激，可以將腦干位置網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)激活，進(jìn)行刺激中樞神經(jīng)，重建并恢復(fù)吞咽反射弧。腦卒中吞咽障礙康復(fù)期間，通過科學(xué)、規(guī)范的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，能夠在短時(shí)間內(nèi)使患者腦細(xì)胞功能改善，并對其上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，加快受到損傷的神經(jīng)細(xì)胞蘇醒速度，使咽部神經(jīng)支配恢復(fù)，從而進(jìn)行不隨意運(yùn)動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，飲食試驗(yàn)功能評級、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)次數(shù)方面，2組護(hù)理前對比，差異較小(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組均比對照組優(yōu)，差異顯著(P<0.05)。吞咽能力評分方面，觀察組與對照組護(hù)理前未見明顯差異(P>0.05)；而觀察組護(hù)理后比對照組高，差異明顯(P<0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組(6.52%)比對照組(19.57%)低，差異顯著(P<0.05)。由此可見，中醫(yī)護(hù)理的實(shí)施，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)患者的吞咽功能，使其可以及早正常飲食，促進(jìn)護(hù)理效果的提高，從而加快患者的康復(fù)速度。此外，利用艾灸、穴位按摩護(hù)理方法，能夠使患者達(dá)到舒筋活血、通舌絡(luò)的作用。采用中藥冰片、麝香等進(jìn)行刺激，從而能夠達(dá)到通絡(luò)利咽的效果，及早改善患者的吞咽功能。

綜上所述，腦卒中吞咽功能障礙患者運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理，除改善患者的吞咽功能外，可盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，值得今后臨床中采納以及推廣。