熊 鷹 黃 志

腦梗死是目前影響人類健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一，因具有極高的發(fā)病率、致殘率及死亡率，已成為醫(yī)療界研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，且20%～40%的腦梗死患者在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)病情的加重，導(dǎo)致患者病死率和致殘率進(jìn)一步升高[1]。進(jìn)展性腦梗死具體發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其治療方案也是目前研究的重點(diǎn)，配合中醫(yī)藥治療是目前治療腦梗死的主要手段之一，多年的中醫(yī)藥臨床及基礎(chǔ)研究表明益氣活血法是腦梗死的最常用的基本治療方法[2]，且取得了一定的療效。故我們以益氣活血化瘀通絡(luò)治法為中心，將補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁加減為益氣活血方，進(jìn)行臨床對(duì)比研究，觀察其對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者的臨床療效及血清ICAM-1、VCAM-1水平的影響，進(jìn)一步探尋中醫(yī)藥對(duì)進(jìn)展性腦梗死的療效，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)科2018年1月—2019年1月的住院患者60例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組30例，其中男性17例，女性13例；年齡42～85歲，平均年齡(62.76±7.35)歲：危險(xiǎn)因素：高血壓20例，2型糖尿病16例，高血脂23例，吸煙史16例。對(duì)照組30例中，男性16例，女性14例；年齡43～83歲，平均年齡(63.12±6.86)歲：危險(xiǎn)因素：高血壓21例，2型糖尿病15例，高血脂24例，吸煙史15例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者或家屬均知曉并書(shū)面簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)入選患者均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮為進(jìn)展性腦梗死：患者在發(fā)病6 h至1周內(nèi)病情出現(xiàn)加重進(jìn)展，經(jīng)復(fù)查頭部CT或MRI排除腦出血、新發(fā)腦梗死，神經(jīng)功能缺損積分(NIHSS評(píng)分)較前增加3分以上。所有入選患者均符合中風(fēng)病的氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組擬訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①短暫性腦缺血發(fā)作；②無(wú)癥狀性腦梗死；③既往有腦血管病史；④入院前有明顯梗死進(jìn)展患者；⑤腦血管畸形；⑥應(yīng)用溶栓及血管內(nèi)治療者；⑦血液病、腫瘤及風(fēng)濕性疾病；⑧其他疾病引起的臟器功能衰竭；⑨急性心臟事件、心源性栓塞或大動(dòng)脈炎等其他原因引起的腦梗死；⑩體質(zhì)過(guò)敏者；孕婦或哺乳期婦女；無(wú)法參與或中途退出研究者；精神病患者。

1.4 治療方法入院后基本藥物治療包括：阿司匹林(150～300 mg)+氯吡格雷片(75 mg)口服，1次/d；瑞舒伐他汀鈣片20 mg口服，1次/d；達(dá)拉奉針30 mg加入生理鹽水100 ml中靜滴，2次/d；胞二磷膽堿0.5 g加入生理鹽水250 ml中靜滴，1次/d。治療組在上述西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服益氣活血方(黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，干地龍10 g，石菖蒲10 g)，由瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，每次1包(100 ml)，每天2次；根據(jù)患者具體病情，給予吸氧、調(diào)節(jié)血壓、血糖、脫水等治療，合并感染者抗感染治療，共治療2周。觀察期間避免使用其他活血化瘀的中藥制劑及中成藥等影響療效判斷的藥物。

1.5 觀察指標(biāo)各組分別于入院1 d、7 d、14 d抽取空腹靜脈血，采集前一天禁止高脂飲食和飲酒。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清ICAM-1、VCAM-1水平，試劑盒購(gòu)自長(zhǎng)沙麗欣生物技術(shù)有限公司。各組患者均于治療第1天及14天分別評(píng)定神經(jīng)功能缺損積分(NIHSS評(píng)分)、生活質(zhì)量積分(Barthel指數(shù))、中醫(yī)證候積分。觀察期間注意患者各項(xiàng)安全性指標(biāo)及不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NIHSS評(píng)分比較2組患者治療前的NIHSS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后2組NIHSS評(píng)分均有明顯改善(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者Barthel指數(shù)比較2組患者治療前Barthel指數(shù)無(wú)明顯差異(Ρ>0.05)。治療后2組Barthel指數(shù)均有明顯改善(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后Barthel指數(shù)比較 (例，

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療前2組中醫(yī)證候積分無(wú)明顯差異(Ρ>0.05)。治療后2組中醫(yī)證候積分均明顯改善(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候總積分比較 (例,

2.4 2組患者血清ICAM-1、VCAM-1含量比較治療前2組患者血清ICAM-1、VCAM-1含量無(wú)明顯差異(Ρ>0.05)。2組患者治療1周后血清ICAM-1、VCAM-1含量均有下降，治療組下降更明顯(P<0.05)；治療2周后2組血清ICAM-1、VCAM-1含量均明顯下降(P<0.01)，治療組下降優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4、表5。

表4 2組患者治療前后血清ICAM-1含量比較 (例，

表5 2組患者治療前后血清VCAM-1含量比較 (例，

3 討論

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“缺血性中風(fēng)”的范疇，病機(jī)特點(diǎn)為瘀血不通，腦脈痹阻。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣行則血行，氣虛則血瘀，氣血同源，氣虛則血虛，氣血虛弱，瘀血內(nèi)生，致血脈空虛，瘀阻不通，故發(fā)為中風(fēng)。氣虛血瘀型腦梗死的關(guān)鍵性病變環(huán)節(jié)為氣虛無(wú)力，腦絡(luò)瘀塞，腦絡(luò)不榮、失用。益氣活血是氣虛血瘀型腦梗死治療的主旨；益氣活血方以王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯之益氣活血為精要，立意為益氣活血、祛瘀生新，進(jìn)行加減為黃芪、當(dāng)歸尾、地龍、石菖蒲四味藥物，方中重用黃芪為君藥，益氣以溫通血脈，補(bǔ)氣使氣血旺盛；當(dāng)歸尾活血和血，兼能養(yǎng)血為臣藥，化瘀而不傷血；佐以地龍行散走竄，通經(jīng)活絡(luò)，同時(shí)地龍通經(jīng)可助瘀去而新生，達(dá)“推陳出新”之效。加入石菖蒲，取其辛開(kāi)溫通、芳香走竄之性，開(kāi)竅醒神且兼具化濕、豁痰、辟穢之效[3]，長(zhǎng)于開(kāi)竅豁痰，醒神益智，開(kāi)心竅、益心智、安心神、聰耳明目，全方一則活血通脈以復(fù)氣血運(yùn)行之逆，一則和血養(yǎng)血以復(fù)血脈之津液。針對(duì)中風(fēng)病氣虛血瘀常兼夾痰的病理特點(diǎn)，達(dá)到開(kāi)心竅、安心神、醒神益智的目的。前期研究表明益氣活血方能顯著提高氣虛血瘀型腦梗死患者的療效[4]。本研究表明加用益氣活血方后，治療組患者的中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損積分均明顯降低，生活質(zhì)量明顯提高，提示益氣活血方可顯著提高氣虛血瘀型進(jìn)展性腦梗死患者的臨床療效。

在腦梗死的發(fā)生發(fā)展中，黏附分子介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞基質(zhì)間黏附作用的膜表面糖蛋白起著重要作用。ICAM-1能使白細(xì)胞與激活的血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密黏附，加重了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[5]。在腦缺血再灌注損傷期間，ICAM-1可直接損害腦實(shí)質(zhì)組織，使腦組織內(nèi)大量神經(jīng)元出現(xiàn)凋亡[6]。VCAM-1屬于細(xì)胞黏附分子的免疫球蛋白超家族，主要介導(dǎo)單核細(xì)胞的黏附。當(dāng)腦缺血發(fā)生后，VCAM-1 從血管內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落后成為可溶性 VCAM-1，對(duì)血小板的聚集起到積極的促進(jìn)作用，進(jìn)而加重腦缺血[7]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)進(jìn)展性腦梗死的病因和病理機(jī)制進(jìn)行了較多的研究和探討,但是直至今日進(jìn)展性腦梗死的病因、病理生理機(jī)制仍尚無(wú)定論[8]。本研究提示進(jìn)展性腦梗死患者血清ICAM-1和VCAM-1水平在發(fā)病早期明顯升高，1～2周后水平逐漸降低。常規(guī)腦梗死西醫(yī)治療能明顯降低進(jìn)展性腦梗死患者血清ICAM-1和VCAM-1水平，且加用益氣活血方可使其水平降低更顯著。

綜上所述，益氣活血方能顯著降低氣虛血瘀型進(jìn)展性腦梗死患者血清ICAM-1和VCAM-1水平，能改善進(jìn)展性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損，提高其生活質(zhì)量。提示降低進(jìn)展性腦梗死患者血清ICAM-1和VCAM-1水平可能是益氣活血方提高進(jìn)展性腦梗死患者臨床療效的作用機(jī)制之一。