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        組織宏基因組二代測序檢測肝膿腫病原體2例

        2021-02-05 10:46:10劉苗霞黎倍伶李俊纓鐘濤程笑李文飛蔣秀華周玲李暉陳金軍
        肝臟 2021年1期
        關(guān)鍵詞:檢測

        劉苗霞 黎倍伶 李俊纓 鐘濤 程笑 李文飛 蔣秀華 周玲 李暉 陳金軍

        病例1,男性,69歲,因“右上腹隱痛20余日”于2019年8月7日入住我科?;颊哂谌朐?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性隱痛,無發(fā)熱及其他伴隨癥狀。外院查血常規(guī):白細(xì)胞8.88×109/L,中性粒細(xì)胞百分比74.7%,血紅蛋白67 g/L,血小板622×109/L,未特殊處理?;颊呷杂疑细雇?,遂就診于我院,行上腹增強(qiáng)CT提示肝右葉低密度影(75 mm×54 mm),考慮為肝膿腫(圖1A)、右側(cè)胸腔積液。既往2010年因賁門狹窄行胃大部分切除術(shù)。否認(rèn)糖尿病史。入院查體:體溫36.8 ℃,脈搏98次/min,呼吸12次/min,血壓116/71 mmHg。貧血貌,右上腹輕壓痛,無反跳痛,余查體無明顯陽性體征。完善相關(guān)檢查,2019年8月7日血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)4.93×109/L,中性粒細(xì)胞百分比75%,血紅蛋白66 g/L,血小板數(shù)491×109/L;尿常規(guī)正常;大便常規(guī):隱血試驗弱陽性,轉(zhuǎn)鐵蛋白弱陽性;全程C反應(yīng)蛋白110.67 mg/L;降鈣素原 0.177 ng/mL;肝、腎功、凝血、離子、血糖均未見明顯異常。多次血培養(yǎng)陰性。因貧血、血小板升高,完善骨穿涂片:增生活躍骨髓象,紅系代償性增生,血小板呈簇狀分布/易見。

        入院診斷肝膿腫,予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星經(jīng)驗性抗感染治療1 d。詳細(xì)追問病史,患者發(fā)病前有腹瀉,隨后出現(xiàn)右上腹痛,考慮不除外阿米巴肝膿腫,遂于2019年8月8日停用上述抗生素。為明確病原體,進(jìn)一步行肝內(nèi)病灶穿刺,獲取2條病灶組織,分別送檢病理和宏基因組二代測序(mNGS)。病理回報:肝臟炎癥病變組織,考慮肝膿腫(圖1C)。mNGS結(jié)果示嗜沫凝聚桿菌感染,序列數(shù)為872,覆蓋圖見圖1D。根據(jù)測序結(jié)果,證實為革蘭陰性桿菌感染的細(xì)菌性肝膿腫,再次予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(3g,1次/8 h)抗感染?;颊哂疑细固弁摧^前緩解,2019年8月24日復(fù)查肝臟超聲:肝內(nèi)低回聲縮小為46 mm×36 mm,遂出院。出院后繼續(xù)口服頭孢泊肟酯0.2 g,1次/12 h達(dá)總療程4周后停藥,3個月時復(fù)查CT示病灶明顯好轉(zhuǎn)(圖1B),右側(cè)胸腔積液吸收。

        A:入院時CT示肝右葉低密度病灶未液化,大小約為75 mm×54 mm。B:治療后3個月時復(fù)查CT示肝膿腫病灶明顯縮小。C:病灶病理(HE, ×10倍)示大面積橋接壞死,可見大量炎性細(xì)胞浸潤及纖維增生形成纖維間隔,考慮肝膿腫。D:膿腫組織mNGS結(jié)果示嗜沫凝聚桿菌的覆蓋圖。

        病例2,男性,36歲,因“畏寒、發(fā)熱10 d”于2020年2月7日入院?;颊呔売谌朐呵?0 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn),最高體溫38.5 ℃,無頭暈、乏力,無咳嗽、咳痰、呼吸困難,無胸悶、氣促,無腹痛、腹瀉、腹脹,無惡心、嘔吐,無尿頻、尿急、尿痛。外院查血常規(guī)提示:白細(xì)胞 15.92×109/L,中性粒細(xì)胞百分比 82.6%,先后予以頭孢克肟分散片口服2 d、頭孢地嗪靜滴2 d、頭孢地尼口服5 d,患者仍有高熱、畏寒。遂于2020年2月6日就診于我院,門診查血常規(guī):白細(xì)胞 20.39×109/L,中性粒細(xì)胞百分比86%,C反應(yīng)蛋白 229 mg/L。肺部CT示肝右葉見低密度影。門診以“肝占位”收入我科。入院查體:體溫38.2 ℃,脈搏103次/min,呼吸17次/min,血壓131/87 mmHg。全腹柔軟,無壓痛,無反跳痛,無腹部包塊,余查體亦無明顯陽性體征。

        入院后完善上腹部CT增強(qiáng)示肝S6/7團(tuán)片狀低密度影,邊界欠清,范圍約78 mm×64 mm,內(nèi)密度不均,呈蜂窩狀,增強(qiáng)掃描呈“花瓣征”,未見壁結(jié)節(jié),考慮為肝膿腫(圖2A)。經(jīng)驗性使用美羅培南(1 g,1次/8 h)抗感染7 d后,仍反復(fù)高熱,體溫峰值大于39 ℃。2020年2月12日行肝膿腫穿刺尋找病原學(xué),無法抽吸出濃汁,遂穿取2條膿腫組織,分別行病理和mNGS檢測。病理回報提示肝膿腫(圖2C)。2020年2月14日 mNGS結(jié)果回報中間鏈球菌,序列數(shù)35,覆蓋圖見圖2D。測序結(jié)果為革蘭陽性球菌,美羅培南抗感染7 d無效,遂當(dāng)日停用美羅培南,更換為哌拉西林鈉他唑巴坦(4.5 g,1次/8 h)抗感染。調(diào)整抗生素后,當(dāng)日體溫峰值下降,次日體溫恢復(fù)正常,血象、感染指標(biāo)也逐漸下降至正常(圖2E)?;颊哂?020年2月22日出院。出院后繼續(xù)予以口服頭孢泊肟達(dá)總療程12周。12周時復(fù)查CT,病灶明顯縮小至33 mm×22 mm(圖2B)。

        A:入院時CT示肝右葉肝膿腫呈蜂窩狀,大小約為78 mm×64 mm。B:抗感染治療3個月后CT示膿腫病灶明顯縮小。C:病灶病理(HE, ×10倍)示病灶壞死組織纖維增生伴炎性細(xì)胞浸潤,考慮肝膿腫。D:膿腫組織mNGS結(jié)果示中間鏈球菌覆蓋圖。E:患者發(fā)病體溫、血象隨診治干預(yù)的變化趨勢圖。

        討論肝膿腫是肝臟的感染性病變,抗感染治療不及時或無效可進(jìn)展為感染性休克甚至多器官功能衰竭危及生命。目前肝膿腫的病原學(xué)檢測方法主要為靜脈血血培養(yǎng)和膿汁培養(yǎng),陽性率分別為25%、65%[1]。靜脈血培養(yǎng)陽性率低,濃汁獲取及培養(yǎng)有一定局限性。許多肝膿腫在未液化時無法獲得濃汁,而培養(yǎng)的方法耗時長,對于生長緩慢、生長條件嚴(yán)苛的特殊病原體可能無法得到陽性結(jié)果。因此,目前常規(guī)的檢測手段對肝膿腫病原體診斷,尤其是未液化的肝膿腫有較大局限性。

        mNGS是一種新的病原學(xué)檢測工具,可以快速和準(zhǔn)確地識別潛在的病原體,檢測病原體范圍包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲等[2],檢測的標(biāo)本類型包括腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、關(guān)節(jié)腔積液、肺泡盥洗液、痰液、濃汁、血液、組織等。近年來,諸多研究發(fā)現(xiàn)mNGS在多種部位感染的病原體診斷中發(fā)揮重要作用,研究覆蓋了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肝結(jié)核、關(guān)節(jié)腔積液感染、腎上腺膿腫、特殊病原體肺炎等[3-9]。而關(guān)于mNGS檢測肝膿腫組織用于明確肝膿腫病原體的臨床應(yīng)用和價值缺乏相應(yīng)的報道和研究。

        本文闡述了2例通過mNGS檢測膿腫組織診斷肝膿腫病原體的病例,初步探索了mNGS在明確未液化肝膿腫的病原體的臨床意義。病例一患者的mNGS由華大基因公司的BGI測序平臺檢測,病例二由微遠(yuǎn)基因公司的illumina測序平臺檢測。病例1患者CT提示肝占位,肝膿腫臨床表現(xiàn)不典型,通過肝活檢mNGS檢測證實了肝占位為細(xì)菌感染所致的膿腫,病原體為嗜沫凝聚桿菌。嗜沫凝聚桿菌,舊稱嗜沫嗜血桿菌,是一種革蘭陰性桿菌,生長要求嚴(yán)格、生長速度緩慢,傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法難以培養(yǎng)出這種細(xì)菌[10]。該細(xì)菌是人類口腔、上呼吸道的正常共生菌,一般不引起侵襲性感染,常見引起的感染包括骨和關(guān)節(jié)的感染、亞急性感染性心內(nèi)膜炎,而極少引起肝膿腫[11]。查閱相關(guān)文獻(xiàn),目前關(guān)于該菌引起的肝膿腫只有4例報道[10-13],既往報道的4例嗜沫凝聚桿菌感染的肝膿腫中,血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,濃汁培養(yǎng)為陽性,但濃汁培養(yǎng)耗時長,無法早期指導(dǎo)臨床診治。本文中病例一為首例通過mNGS檢測出嗜沫凝聚桿菌感染的肝膿腫,該檢測方法在病程初期即可進(jìn)行,結(jié)果獲取快,有利于盡早明確肝膿腫的病原體,從而盡早啟動精準(zhǔn)抗感染治療。

        病例2肝膿腫患者經(jīng)驗性抗感染治療無效,多次采血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,在治療遇到瓶頸時,進(jìn)行了膿腫組織mNGS檢測,迅速明確了病原體,根據(jù)mNGS測序的結(jié)果調(diào)整抗生素后,感染迅速好轉(zhuǎn)。該患者于寒戰(zhàn)高熱時多次采血培養(yǎng),但結(jié)果均為陰性,分析原因可能為血培養(yǎng)陽性率本來較低,且前期長期大量抗生素治療可能使得陽性率進(jìn)一步降低。mNGS技術(shù)主要通過對病原體核酸進(jìn)行測序,受抗生素使用的影響較小[14],且此病例直接檢測病灶組織,病原體濃度高,可進(jìn)一步提高病原體的檢出率。

        本文的2例患者均采用肝膿腫組織進(jìn)行mNGS檢測,突破了既往膿腫未液化時無法獲得濃汁進(jìn)行培養(yǎng)的局限,為肝膿腫患者早期尋找病原體探索新的取材方式。同時行組織病理檢測可對明確病灶性質(zhì),明確臨床診斷有重要意義。對比傳統(tǒng)的病原體檢測方法,膿腫mNGS檢測比靜脈血血培養(yǎng)陽性率更高,較濃汁培養(yǎng)耗時短,效率高,在明確肝膿腫病原體方面有一定的臨床應(yīng)用價值。本文初步肯定了膿腫組織mNGS對肝膿腫病原體檢測的價值,但尚需更大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗證。

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