郭小青 李雙雙 梁朝朝 王倩暉

肝硬化是由多種原因引起的一種慢性、進(jìn)行性肝病，患者常表現(xiàn)為門靜脈高壓與肝功能受損。一旦病情進(jìn)展至肝硬化階段，會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥如上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding，UGIB)、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)、肝性腦病(Hepatic encephalopathy，HE)等，部分患者肝硬化可進(jìn)展為原發(fā)性肝癌(Hepatic cell carcinoma，HCC)，從而危及患者生命，因此及時(shí)掌握肝硬化的病因及臨床特點(diǎn)對(duì)于肝硬化的預(yù)防及診治有重大意義。本文通過回顧性分析太原市第三人民醫(yī)院于2016—2018年收治的肝硬化患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)不同病因肝硬化在太原地區(qū)的分布情況并對(duì)比不同病因肝硬化患者的臨床特點(diǎn)，旨在為該地區(qū)肝硬化的構(gòu)成情況提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)、為臨床診治肝硬化提供可靠的依據(jù)及指導(dǎo)意見。

資料與方法

一、病例選擇

本資料選自太原市第三人民醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治的首次確診為肝硬化的患者457例，對(duì)患者的年齡、病因、肝功能生化特點(diǎn)等情況進(jìn)行回顧性整理和分析。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：有門脈高壓和肝功能減退表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示肝硬化。當(dāng)臨床表現(xiàn)證據(jù)不充分或影像學(xué)特征不明確時(shí)，肝組織活檢若見假小葉形成可診斷[1]。(2)乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[2]。(3)丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3]。(4)酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)：《酒精性肝病診療指南》[4]。(5)自身免疫性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)：2015年自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)[5]，原發(fā)性膽汁性膽管炎診斷參考2009年歐洲肝病學(xué)會(huì)的診斷指南[6]。(7)隱源性肝硬化：具有肝硬化的癥狀及體征，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除病毒感染、酒精等原因?qū)е?，未能找到確切病因的肝硬化。

三、檢測(cè)方法與試劑

應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)或化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)病毒的抗原、抗體等。采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀及全自動(dòng)凝血儀進(jìn)行血生化指標(biāo)和凝血檢測(cè)。所有患者均行腹部B超檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、肝硬化病因構(gòu)成

本研究從全院各個(gè)科室進(jìn)行病例篩選，最終有457例患者納入研究，其中乙肝肝硬化302例(66.08%)；丙肝肝硬化66例(14.44%)；隱源性肝硬化44例(9.63%)；自身免疫性肝硬化27例(5.91%)，其中包括23例原發(fā)性膽汁性膽管炎及4例自身免疫性肝炎；酒精性肝硬化18例(3.94%)?？梢钥闯?016～2018年太原地區(qū)肝硬化主要病因是乙肝病毒感染，其次是丙肝病毒感染，由此可見肝炎病毒的感染是該地區(qū)肝硬化主要病因。(表1)

二、肝硬化患者的一般情況

患者年齡范圍在35～73歲，平均年齡51.1±16.3歲，絕大多數(shù)患者年齡處于40～61歲之間，占78.99%。其中乙肝肝硬化在各個(gè)年齡階段均有發(fā)病，主要發(fā)病年齡集中在40～59歲之間；丙肝肝硬化患者發(fā)病年齡集中在50歲以上；隱源性肝硬化和自免性肝硬化患者發(fā)病年齡主要是60歲以上，酒精性肝硬化患者發(fā)病年齡集中在50～59歲之間。其中乙肝肝硬患者年齡明顯低于其他組，發(fā)病人群呈年輕化。乙肝肝硬化(57.3%)患者和丙肝肝硬化(68.2%)患者有明確暴露史，自身免疫性肝硬化患者女性(85.2%)明顯高于男性(14.8%)，酒精性肝硬化患者男性(88.9%)明顯多于女性(11.1%)。酒精性肝硬化發(fā)病人群大多居住在城市(72.2%)，且有80%以上患者有吸煙史，在工人群體中發(fā)病率較高。(表1)

表1 不同病因肝硬化患者的一般資料

三、各種病因肝硬化生化特點(diǎn)的比較

本研究中肝硬化的主要病因分別為乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病和隱源性肝病。對(duì)不同病因肝硬化的患者的首次化驗(yàn)結(jié)果包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cells counts，WBC)、血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、血小板(platelet counts，PLT)、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(prothrombin time activity，PTA)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血清白蛋白(albumin，Alb)、谷氨?；D(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。這五組患者的WBC，PLT，Alb，AST/ALT無明顯差異(P>0.05)，但PT，PTA，INR，ALP和GGT(P<0.05)有明顯差異。酒精性肝硬化患者的AST/ALT、GGT較高；自身免疫性肝硬化、隱源性肝硬化的ALP明顯高于其他組。(表3)

討 論

肝硬化的病因較為復(fù)雜，且各地區(qū)病因構(gòu)成的流行率也有所不同。歐美地區(qū)肝硬化首要病因是酒精中毒[7]，而我國大部分地區(qū)的主要病因?yàn)椴《拘愿窝祝渲杏忠砸倚透窝鬃顬槎嘁?。本研究結(jié)果顯示目前太原地區(qū)肝硬化的主要病因是肝炎病毒感染，其中乙肝肝硬化以66.08%的占比居首位，遠(yuǎn)高于其他病因組，這個(gè)比例也略高于同地區(qū)1994年至2004年乙肝肝硬化占比(61.17%)[8]。本研究中乙肝肝硬化患者大部分(35.8%)來自于農(nóng)村，可能的原因是患者缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的早期癥狀，另外就醫(yī)難及經(jīng)濟(jì)因素也與未能早期進(jìn)行肝炎的治療干預(yù)有關(guān)。建議基層單位除加強(qiáng)預(yù)防接種管理外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員關(guān)于《慢性乙型肝炎防治指南》相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并做好相關(guān)的科普工作，使被感染人群能早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行及時(shí)有效的治療。慢性丙型肝炎在全球范圍的感染率為3%[9-10]，是肝硬化的主要原因之一，發(fā)生率5%～15%[11]，本研究中丙肝肝硬化占比14.44%，是太原地區(qū)肝硬化的次要病因，其中68.2%丙肝肝硬化患者有明確暴露史。本研究中53%丙肝肝硬化患者來自于農(nóng)村，建議考慮將丙肝抗體列為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院常規(guī)體檢項(xiàng)目，或進(jìn)行高危人群篩查，盡早發(fā)現(xiàn)HCV感染者并切斷傳播途徑，以降低人群感染率。

表2 不同肝硬化患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

本研究中隱源性肝硬化的患者占總樣本的9.63%，這個(gè)比例高于國內(nèi)前幾年報(bào)道的<5%[12]，應(yīng)引起太原地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的重視。同時(shí)本研究顯示隱源性肝硬化患者年齡大于60歲者居多，提示隱源性肝硬化是老年人的常見肝硬化類型。究其原因，可能為老年患者易對(duì)既往病史回顧不清，其次也符合NAFLD/NASH是隱源性肝硬化重要病因這一學(xué)說。此外，本研究中自身免疫性肝硬化27例，占比為5.91%，其中包括23例PBC及4例AIH。自身免疫性肝硬化在我國發(fā)病率不斷上升，這與可能與臨床對(duì)自身免疫性肝病的認(rèn)識(shí)及診斷水平不斷提高有關(guān)。但有一部分自身免疫性肝病患者首診時(shí)無明顯癥狀，常為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟酶學(xué)異常，尤其是ALP和GGT升高，需進(jìn)一步篩查ANA、AMA等血清免疫指標(biāo)以確診[13]。2004年一項(xiàng)調(diào)查顯示在我國部分省份酒精性肝硬化占比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%[14]，而且酒精性肝病是目前我國最主要的慢性肝病之一[15]。本研究中酒精性肝硬化占比3.94%，患者男性居多。對(duì)臨床指標(biāo)分析顯示酒精性肝硬化的AST/ALT和GGT均明顯升高。值得注意的是本研究結(jié)果顯示酒精性肝硬化40歲以下的患者比例比其他組均高，應(yīng)引起關(guān)注。戒酒是酒精性肝病防治的關(guān)鍵措施，膳食上應(yīng)給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并及時(shí)補(bǔ)充維生素，這樣可以有效避免營養(yǎng)不良的發(fā)生，但同時(shí)也要警惕發(fā)生戒酒綜合征[16]。需根據(jù)患者病情采取個(gè)體化治療，是否需要藥物干預(yù)、用哪些藥物干預(yù)。

綜上所述，乙型肝炎、丙型肝炎仍是太原地區(qū)肝硬化的主要病因，而隱源性肝硬化、自身免疫性肝硬化的上升趨勢(shì)以及酒精性肝硬化的低齡化趨勢(shì)應(yīng)得到更多的關(guān)注。