董方紅 李平 席佩佩 姚海云 季玉菡 紀(jì)付紅 姚佳鈺 程良萍

肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率較高，一旦發(fā)生院內(nèi)感染不僅造成住院時間延長、住院費用增加，還加重病情，甚至威脅患者的生命[1]。為了解肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染的特點和危險因素，本研究回顧性分析了我科2018年度發(fā)生院內(nèi)感染的26例肝衰竭患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2018年1月—2018年12月間，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院肝病中心收治229例住院肝衰竭患者，其中26例患者發(fā)生院內(nèi)感染，所有患者診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[2]，排除合并惡性腫瘤、糖尿病、應(yīng)用激素及影響免疫功能藥物的患者。229例肝衰竭患者中，26例發(fā)生院內(nèi)感染者為感染組，剔除同一患者重復(fù)住院和不符合入組標(biāo)準(zhǔn)的47例，剩余156例患者為對照組。

二、研究方法

(一)一般資料 收集患者的病歷資料，進(jìn)行回顧性分析，包括患者的年齡、性別、既往病史、肝病病程等。

(二)實驗室檢查資料 外周血白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)使用希森美康XS-500i全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測。血清總膽紅素(Tbil)、白蛋白(Alb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)采用西門子ADVIA2400型全自動生化儀進(jìn)行檢測。凝血酶原活動度(PTa)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)采用希森美康CS-5100型全自動凝血分析儀進(jìn)行檢測。

(三)肝功能分級評分 使用終末期肝病模型(MELD)評分，評分以R表示，R=9.6×ln[肌酐(mg/dl)]+3.8×ln[總膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(病因：膽汁淤積性和酒精性0，其他1)[3]。

(四)院內(nèi)感染分析 對疑似或符合院內(nèi)感染診斷的患者，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和癥狀體征，按需采集痰液、咽拭子、血液、尿液、糞便、引流液、導(dǎo)管表面等標(biāo)本，送至檢驗科進(jìn)行培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗。

三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計

采用SPSS 18.0軟件處理文中數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，應(yīng)用logistic回歸分析影響肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染的相關(guān)因素，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者臨床診斷分布情況

2018年1月至2018年12月符合研究的肝衰竭患者182例，其中發(fā)生院內(nèi)感染26例，占同期所有住院肝衰竭患者的11.4%。肝衰竭患者中以慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭患者為主，分別為43.4%和33.5%。

二、院內(nèi)感染發(fā)生情況

發(fā)生院內(nèi)感染者26例，其中男性16例，女性10例，平均年齡51.7±13.7歲，發(fā)生感染部位分別是呼吸系統(tǒng)12例(46.2%)、消化系統(tǒng)6例(23.1%)、血液4例(15.4%)、口腔2例(7.7%)、腹腔1例(3.8%)和泌尿系統(tǒng)1例(3.8%)。

共檢出病原菌9種，分別為大腸埃希菌6例(23.1%)、肺炎克雷伯菌4例(15.4%)、金黃色葡萄球菌4例(15.4%)、陰溝腸桿菌3例(11.5%)、白色假絲酵母菌3例(11.5%)、熱帶假絲酵母菌2例(7.7%)、鏈球菌2例(7.7%)、銅綠假單胞菌1例(3.8%)和瓊氏不動桿菌1例(3.8%)。

三、肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染與否的相關(guān)因素分析

感染組和對照組患者相比，在WBC，CRP，MELD等方面存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05；而在年齡、性別、TBil、Alb、Cr、PTa、INR、N%等因素方面無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的單因素比較

四、影響肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染的多因素分析

將單因素分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)WBC計數(shù)和MELD評分是影響肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素，表2。

表2 肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染的多因素分析

討 論

本研究結(jié)果顯示，肝衰竭患者中發(fā)生院內(nèi)感染的比例為11.4%，這個比例明顯高于醫(yī)院所有住院患者的平均院內(nèi)感染率(1%～2%左右)[4-6]，但低于屈莉紅報道的18.3%的重型肝炎患者繼發(fā)醫(yī)院感染[7]。肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染高的原因和機(jī)體補(bǔ)體功能和血漿纖維結(jié)合蛋白缺陷、血清調(diào)理和庫普弗細(xì)胞功能降低、中性粒細(xì)胞功能減退、腸道微生態(tài)失衡、低蛋白血癥、腸壁淤血水腫、長期使用廣譜抗生素、住院時間長、各種侵襲性操作等因素有關(guān)[8-9]。

本研究顯示，院內(nèi)感染發(fā)生的部位以呼吸道為主。這可能和肝衰竭患者免疫力較差、呼吸運動減弱、氣道分泌物清除能力下降、痰液不易咳出等因素有關(guān)[10]。李曉萍等[11]報道在肝硬化失代償期患者的院內(nèi)感染病原菌中革蘭陰性菌占61%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌以糞腸球菌、金黃色葡萄球菌為主；真菌以白假絲酵母菌感染為主。我們的研究有類似的結(jié)果：共檢出28株病原菌，其中革蘭陰性菌占57.7%，主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌等；而革蘭陽性菌占23.1%，為金黃色葡萄球菌和鏈球菌；真菌感染占19.2%，為白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌。這些病原體多為條件致病菌，正常情況下寄生在機(jī)體的呼吸道、腸道等處，肝衰竭患者由于多種原因?qū)е抡＞阂孜?，從而?dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生[7]。

通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，WBC計數(shù)和MELD評分是影響肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素。因此，對于肝衰竭患者如果出現(xiàn)WBC上升，需要警惕院內(nèi)感染的發(fā)生；而對于MELD分值高的患者來說，更需要引起足夠重視和提前預(yù)警。李芳等[12]報道血清總膽紅素和白蛋白水平是影響肝硬化患者并發(fā)敗血癥的獨立危險因素，而在我們的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，分析原因為肝衰竭患者大多出現(xiàn)低蛋白血癥，入院后治療已給予補(bǔ)充白蛋白，會影響統(tǒng)計結(jié)果；而相對于MELD來說，膽紅素水平只是反映肝病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)MELD評分更敏感。

總之，肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率較高，一旦發(fā)生院內(nèi)感染會嚴(yán)重影響病情和預(yù)后[13-15]。WBC計數(shù)和MELD評分是肝衰竭患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素。因此，對于肝衰竭患者，我們盡可能早期診斷，加強(qiáng)肝臟及其他臟器功能的支持對癥治療，及時根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，做好院感防控措施。由于本研究是在我院單中心的回顧性研究，在研究人群方面有一定的局限性，在方案設(shè)計上存在一定的缺陷性，在下一步的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模進(jìn)行前瞻性研究。