房春曉 陳敏霞 楊峰霞 譚麗梅 葉家衛(wèi) 徐翼

Citrin缺陷導致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(NICCD)是一種由 SLC25A13基因突變導致的常染色體隱性遺傳病。其在新生兒或嬰兒期發(fā)病[1]，確診需行基因檢測。該病無特效治療方法，但臨床發(fā)現(xiàn)無乳糖并強化中鏈三酰甘油(medium chain triglyceride，MCT)的治療奶粉可迅速改善患兒病情[2]，若錯過早期最佳治療時間，可進展至不可逆性終末期肝病。本研究對40例NICCD患兒的臨床特征、治療和隨訪等情況進行分析。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年6月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科住院治療的40例NICCD患兒。

二、方法

(一)納入標準和排除標準 入院診斷為嬰兒膽汁淤積癥的患兒，住院期間完善生化、血串聯(lián)質(zhì)譜分析等檢查，并經(jīng)SLC25A13基因檢測證實為純合突變或復合雜合突變作為確診標準[1-3]。同時排除其他所致肝功能異常及黃疸的因素：如病原(肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、風疹病毒、弓形蟲、梅毒等)感染、母乳性黃疸、膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫、肝臟腫瘤等。

(二)治療情況 均予飲食指導，包括停用母乳，給予無乳糖和(或)強化MCT的配方奶粉喂養(yǎng)，同時予護肝、利膽等對癥治療。

(三)隨訪方式 隨訪患兒的實驗室結(jié)果及黃疸消退情況，電話隨訪患兒一般情況、喂養(yǎng)方式、飲食偏好等。

三、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、基本情況

40例NICCD患兒中，男19例，女21例，足月39例，早產(chǎn)1例。出生體質(zhì)量為(2.92±1.01)kg，低出生體重5例(12.50%)，年齡為(114.4±60.5)d，均以皮膚黃染為首診原因，無特殊家族史。主要臨床表現(xiàn)為黃疸(40/40，100.00%)、圓胖臉(31/40，77.50%)、肝大(25/40，62.50%)、脾大(10/40，25.00%)、生長發(fā)育遲緩(13/40，32.50%)。

二、實驗室檢查結(jié)果

40例患兒多在2～4個月時臨床表現(xiàn)最嚴重，均有肝內(nèi)膽汁淤積表現(xiàn)，總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽汁酸等升高，同時伴轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高明顯(40/40，100.00%)。其他實驗室檢查改變包括低白蛋白血癥(36/40，90.00%)、低血糖(26/40，65.00%)、貧血(18/40，45.00%)等，伴有血乳酸升高(37/40，92.50%)，另有一半的患兒伴有輕度血氨升高，77.50%的患兒(31/40)伴有凝血酶原時間延長，但臨床無活動性出血傾向。見表1。

表1 40例NICCD患兒實驗室檢查結(jié)果

血串聯(lián)質(zhì)譜分析提示全部患兒均見瓜氨酸、蛋氨酸異常升高，升高幅度最高可達10倍以上，其他氨基酸升高情況依次為蘇氨酸(38/40，95.00%)、精氨酸(36/40，90.00%)、酪氨酸(28/40，70.00%)，升高幅度以1～2倍多見。?；鈮A以游離肉堿(15/40，37.50%)及長鏈?；鈮A升高(7/40，17.50%)為主。65.00%(26/40)的患兒尿氣相色譜質(zhì)譜有機酸分析檢測到大量4-羥基苯乳酸及4-羥基苯丙酮酸。

三、SLC25A13基因突變分析結(jié)果

40例患兒共發(fā)現(xiàn)8種突變類型，最常見的類型為Ⅰ(851del4)型(37/40，92.50%)、Ⅲ(1638ins23)型(10/40，25.00%)、Ⅹ(IVS6+5G>A)型(9/40，22.50%)。純合突變以Ⅰ型純合突變?yōu)橹?19/20，95.00%)；雙雜合突變類型依次為Ⅰ型+Ⅹ型(8/20，40.00%)、Ⅰ型+Ⅲ型(5/20，25.00%)、Ⅲ型+Ⅹ型(2/20，10.00%)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，臨床表型并不以基因型的改變而不同，純合突變組和雙雜合突變組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

四、治療和轉(zhuǎn)歸

全部患兒自診斷NICCD起即停用母乳，給予無乳糖和(或)強化MCT的配方奶粉喂養(yǎng)，同時予護肝、利膽等對癥治療，肝功能逐漸恢復，治療2周時，AST、直接膽紅素及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶比較差異均有統(tǒng)計學意義。無乳糖并強化MCT配方奶粉喂養(yǎng)組肝功能指標恢復情況優(yōu)于單純無乳糖配方奶粉喂養(yǎng)組。見表2。

表2 不同喂養(yǎng)方式下主要實驗室檢查結(jié)果比較(±s)

繼續(xù)門診隨訪，觀察到轉(zhuǎn)氨酶恢復正常時間為26(7.5, 91)d，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶恢復正常時間為82.5(36.5, 122.75)d，以轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和白蛋白完全恢復正常為目標，所需時間為25 d～16個月，其中52.50%(21/40)的患兒于治療3個月內(nèi)完全恢復正常，97.50%(39/40)的患兒于嬰兒期內(nèi)恢復正常，1例患兒γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶最遲恢復時間16個月，隨著肝功能恢復，高血氨、高乳酸、低血糖、凝血酶原時間延長等情況亦隨之改善，治療1年時復查血串聯(lián)質(zhì)譜和尿氣相色譜質(zhì)譜有機酸分析全部正常。

隨訪觀察最小年齡為2歲7個月，最大年齡為4歲2個月，所有患兒健康狀況均良好，未再出現(xiàn)肝功能異常等表現(xiàn)，現(xiàn)正常飲食情況下，18例患兒有明顯飲食偏好(喜高蛋白低碳水化合物食物)。

討 論

本組40例NICCD患兒符合其嬰兒期的發(fā)病特點，出生體質(zhì)量偏低。文獻報道，NICCD患兒低出生體重率為12.50%[4]。臨床表現(xiàn)主要有黃疸、肝大、脾大、生長發(fā)育落后。但上述癥狀亦可見于其他膽汁淤積癥患兒，并非NICCD特有[5-7]。Chen等[8]提出圓胖臉及圓胖指數(shù)是一個有價值的面部度量體征，本組患兒77.50%具有該特征，3個月時最為明顯，1歲后逐漸消失，因此對黃疸消退延遲伴有圓胖臉的小嬰兒應警惕NICCD。

40例NICCD患兒均有肝內(nèi)膽汁淤積表現(xiàn)，直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽汁酸均升高。膽汁淤積的基礎(chǔ)上，伴轉(zhuǎn)氨酶升高，AST升高程度大于ALT，但有研究表明肝功能異常程度均較特發(fā)性膽汁淤積癥患兒輕[6,8,9]。此外，部分患兒出現(xiàn)低蛋白血癥、低血糖及高乳酸血癥，與既往報道相一致[1,10]。另外有77.50%的患兒伴有凝血酶原時間延長，可能是由膽汁淤積時維生素K吸收不良及肝功能損傷所致，雖無活動性出血傾向，仍需引起重視，及時補充維生素K，必要時輸入新鮮冷凍血漿以糾正凝血障礙，預防顱內(nèi)出血等危及生命的并發(fā)癥。

血串聯(lián)質(zhì)譜分析發(fā)現(xiàn)NICCD患兒瓜氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸普遍升高，?；鈮A以游離肉堿及長鏈酰基肉堿升高為主。65.00%的患兒尿氣相色譜質(zhì)譜有機酸分析檢測到大量4-羥基苯乳酸及4-羥基苯丙酮酸，與相關(guān)報道一致[4,11-12]。因此，血串聯(lián)質(zhì)譜分析特別是氨基酸分析結(jié)果出現(xiàn)上述異常時，需高度警惕NICCD的存在。

考慮到上述臨床特征并非NICCD所特有，因此SLC25A13基因分析為確診方法，NICCD由SLC25A13基因純合或復合雜合突變所致。本組40例患兒共檢出8種突變類型，突變Ⅰ(851del4)型、Ⅲ(1638ins23)型、Ⅹ(IVS6+5G>A)型是最常見突變類型，與此前報道一致[6,10]。純合突變以Ⅰ型純合突變?yōu)橹鳌ｋp雜合突變類型依次為Ⅰ型+Ⅹ型、Ⅰ型+ Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅹ型。進一步分析發(fā)現(xiàn)，不同基因型(純合突變和復合雜合突變)的NICCD患兒其臨床表現(xiàn)無明顯不同，提示基因型和臨床表現(xiàn)無明顯相關(guān)性。

目前NICCD尚缺乏特效治療藥物，無乳糖并強化MCT的治療奶粉可迅速改善患兒病情[2]。一方面，繼發(fā)性半乳糖血癥在母乳或普通配方奶粉喂養(yǎng)的 NICCD 患者中普遍存在[13-14]，造成患兒體內(nèi)半乳糖-1-磷酸和半乳糖醇等毒性產(chǎn)物堆積，損傷肝細胞及眼部晶體等肝外組織，因此確診較晚而未及時開展飲食治療的 NICCD 患者，繼發(fā)性半乳糖血癥的后果往往比較嚴重，而限制飲食中的乳糖攝入，有利于減少 NICCD 患兒體內(nèi)半乳糖代謝毒性產(chǎn)物，改善 NICCD 患兒的臨床表現(xiàn)及預后。另一方面，與母乳或普通配方奶粉中長鏈三酰甘油不同，MCT以中鏈脂肪酸形式吸收，經(jīng)門靜脈直接入肝，并可不依賴其他分子作用而順利進入肝細胞線粒體，經(jīng)β氧化產(chǎn)生能量，從而改善肝細胞ATP缺乏狀態(tài)，因此 ATP 依賴性載體蛋白的功能得以正常發(fā)揮，膽汁酸、膽紅素等膽汁成分的跨膜轉(zhuǎn)運正常進行，膽汁淤積癥表現(xiàn)也得到緩解。因此，無乳糖并強化 MCT 的特殊配方奶粉可以迅速改善NICCD 患兒病情。

對于存在膽汁淤積的NICCD患兒，強化MCT的無乳糖配方奶粉較單純無乳糖配方奶粉更有利于生化指標的恢復，特別是初始治療的2周，優(yōu)勢更明顯，這將對整體病情的恢復起到至關(guān)重要的作用。因此，一旦確診該病，應及早給予有效飲食干預，利于疾病早期恢復。

雖然NICCD 患兒大多于1歲內(nèi)恢復良好，但不能忽略由同一蛋白缺陷引起的另外兩種表現(xiàn)形式如青春期或成人期發(fā)病的瓜氨酸血癥2型，以及較大兒童發(fā)病的生長發(fā)育落后和血脂異常，后兩者是否與嬰兒期起病的NICCD直接相關(guān)，尚缺乏大樣本追蹤和觀察，建議l歲以后的延續(xù)治療和隨訪依然十分重要，便于早期發(fā)現(xiàn)異常改變，預防疾病進展。