郭媛 鐘毓東

非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是臨床較為常見的一種肝臟疾病。研究發(fā)現(xiàn)，NASH是一種肝臟代謝性疾病，常與胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂相關(guān)，同時(shí)NASH具有遺傳易感性，可觀察到一定遺傳性[1-2]。研究證實(shí)，在肝纖維化或肝硬化早期，對(duì)肝炎及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，能夠有效延緩，并有機(jī)會(huì)對(duì)肝臟損傷形成逆轉(zhuǎn)[3-4]。近些年，多種無創(chuàng)檢查方式逐漸在臨床中得到應(yīng)用，其中瞬時(shí)彈性超聲較為普及。本研究選取我院NASH患者，探討應(yīng)用瞬時(shí)彈性超聲技術(shù)評(píng)估NASH肝纖維化驗(yàn)證程度的可行性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取成都大學(xué)附屬醫(yī)院2018年9月到2019年9月間收治的236例NASH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018)》(簡稱《指南》)，符合NASH的診斷[5]；②均進(jìn)行肝臟穿刺活檢，且在穿刺前1周內(nèi)，行肝硬度值(LSM)檢測(cè)；③簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、藥物性肝炎等；②合并其他臟器嚴(yán)重疾病，如各類型心臟病、腎炎等；③合并惡性腫瘤；④免疫、血液系統(tǒng)疾?。虎萦绊懹^察結(jié)果因素，如大量腹腔積液、右上腹創(chuàng)傷等；⑥妊娠、哺乳期婦女。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依據(jù)肝臟穿刺活檢結(jié)果與《指南》，對(duì)所有患者肝炎肝纖維化嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，分別為S0、S1、S2、S3、S4，對(duì)應(yīng)命名為A組(50例)、B組(47例)、C組(52例)、D組(44例)、E組(43例)[5]。5組患者一般資料比較，差異不顯著(P>0.05)。詳情見表1。

表1 5組患者一般資料比較(±s，n)

二、研究方法

(一)肝臟穿刺活檢 所有患者均進(jìn)行病理學(xué)活檢，所取組織，長度應(yīng)當(dāng)>15 mm，并常規(guī)進(jìn)行HE染色。參考文獻(xiàn)[5]：肝纖維化的級(jí)別各不相同，對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分，分別為S0、S1、S2、S3、S4。為最大程度減小誤差，所有切片均經(jīng)過副高級(jí)職稱病理學(xué)醫(yī)師審查。

(二)瞬時(shí)彈性超聲成像 選用儀器：無錫海斯凱爾公司，型號(hào)：FibroTouch檢測(cè)儀。

在進(jìn)行上述有創(chuàng)操作后1周內(nèi)，應(yīng)用本研究選取的檢測(cè)儀，對(duì)所有患者進(jìn)行瞬時(shí)彈性超聲成像檢查。操作者應(yīng)當(dāng)接受專業(yè)化培訓(xùn)。對(duì)每位患者的檢測(cè)均應(yīng)進(jìn)行10次，取中位數(shù)為目標(biāo)結(jié)果，操作過程嚴(yán)格按照流程進(jìn)行。上述步驟的目的均為最大程度減少誤差。

三、觀察指標(biāo)

①比較5組患者平均LSM[6]；②對(duì)LSM與肝纖維化嚴(yán)重程度的關(guān)系進(jìn)行分析；③對(duì)所有受試者操作特征(ROC)曲線進(jìn)行繪制，計(jì)算在評(píng)價(jià)非酒精性脂肪肝炎肝纖維化嚴(yán)重程度中，其曲線下面積(AUC)、診斷界值、特異度、靈敏度。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、5組患者LSM比較

A組LSM為(5.14±1.51)kPa，B組LSM為(7.42±1.48)kPa，C組LSM為(9.34±1.63)kPa，D組LSM為(11.82±1.66)kPa，E組LSM為(13.61±1.65)kPa。A組數(shù)值最低，E組數(shù)值最高，且5組間比較，組間差異顯著(P<0.05)。

二、LSM與肝纖維化分期相關(guān)性分析

伴隨肝纖維化分期提高，LSM數(shù)值逐漸增長。運(yùn)用Logistic線性回歸對(duì)LSM與肝纖維化分期的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)LSM與肝纖維化分期存在正相關(guān)(r=0.712)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

三、LSM診斷評(píng)價(jià)肝纖維化程度的特異度、靈敏度

肝纖維化分期與LSM診斷界值、特異度、靈敏度呈正相關(guān)。其中，D組(S3期)、E組(S4期)的特異性、靈敏度均處于高值水平。詳情見表2。

表2 LSM診斷評(píng)價(jià)肝纖維化程度的特異度、靈敏度

討 論

瞬時(shí)彈性超聲成像是新推出的一種高效、無創(chuàng)的檢查技術(shù)，對(duì)于肝炎肝纖維化可進(jìn)行全面診斷，對(duì)其嚴(yán)重程度可進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，是超聲技術(shù)不斷發(fā)展的結(jié)果[7]。據(jù)報(bào)道，瞬時(shí)彈性超聲成像能夠?qū)Χ喾N肝炎肝纖維化嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等[8-10]。近些年，該技術(shù)越來越多地應(yīng)用于評(píng)估非酒精性脂肪性肝炎肝纖維化嚴(yán)重程度，很多指南已將其添加至輔助檢查內(nèi)容中。Vinciguerra等[11]發(fā)現(xiàn)，瞬時(shí)彈性超聲成像所記錄的LSM越高，非酒精性脂肪性肝炎肝纖維化程度越高。本研究中，A組(S0)至E組(S4)的LSM數(shù)值，逐漸提高。提示：肝纖維化程度越高，LSM數(shù)值越大。瞬時(shí)彈性超聲成像采集彈性波與超聲波進(jìn)行工作，通過發(fā)出低頻彈性波使其在機(jī)體內(nèi)傳播，并計(jì)算傳播速度。NASH患者的肝臟硬度與脂肪密度與彈性波傳播速度具有高度相關(guān)性，可通過傳播速度評(píng)估硬度值。瞬時(shí)彈性超聲成像是對(duì)肝臟纖維化程度的直接評(píng)估，所有干擾較少，故所評(píng)估的肝臟硬度值更加準(zhǔn)確，可信度高。在NASH患者中均存在不同程度的脂代謝異常，可認(rèn)為瞬時(shí)彈性超聲成像與肝硬化程度相關(guān)生化指標(biāo)具有相關(guān)性。通過與本研究結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，Vinciguerra等研究結(jié)果與本研究相似。

研究表明，LSM<6.0 kPa時(shí)，無需臨床干預(yù)，患者僅定期進(jìn)行隨訪即可[12]。LSM在6.0～9.0 kPa時(shí)，應(yīng)結(jié)合LSM數(shù)值與患者臨床變現(xiàn)綜合考慮，可進(jìn)行肝臟穿刺[13]。LSM>9.0 kPa時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行臨床干預(yù)[14]。國外學(xué)者指出，LSM約為7.6 kPa時(shí)，能夠作為對(duì)肝纖維化S2期的一個(gè)診斷指標(biāo)，此時(shí)的LSM為診斷界值，其具有較高的特異性與靈敏性[15]。本研究中，對(duì)S2期肝纖維化診斷，界值為7.82 kPa，特異度為79.3%，靈敏度為75.8%。與國外學(xué)者指出的界值相比，本研究S2期的肝纖維化診斷界值高于國外學(xué)者給出的界值，同樣具有較高的特異性與靈敏性。造成此差異的原因，筆者認(rèn)為與進(jìn)行瞬時(shí)彈性超聲成像操作時(shí)，操作者專業(yè)化程度不同有關(guān)，且不可忽視中外患者個(gè)體差異。本研究中，C組(S3)、E組(S4)的特異度均超過95.0%，靈敏度均超過88.0%。提示瞬時(shí)彈性超聲成像技術(shù)在診斷超過S3期時(shí)NASH肝纖維化時(shí)，其能夠發(fā)揮的價(jià)值更大，在LSM>7.78時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行臨床干預(yù)。