梁棟 邊緒強(qiáng) 張鼎

自發(fā)性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，其病情進(jìn)展快，病死率高，預(yù)后差[1-2]。在臨床上，通常使用靜滴抗生素控制SBP，但有部分患者以此方法并不能有效控制病情[3]。本研究旨在探討在靜滴抗生素的基礎(chǔ)上，給予腹腔置管灌洗聯(lián)合腹腔注射抗生素對肝硬化SBP的療效。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年6月至 2019年6月我院收治的肝硬化合并SBP患者73例為研究對象，隨機(jī)分為治療組和對照組：治療組34例，男20例，女14例；年齡33～70歲，平均48.2歲；Child-Pugh分級，B級22例，C級12例；肝硬化病史1個月至11年，平均1.9年。對照組39例，男22例，女17例；年齡28～73歲，平均46.6歲；Child-Pugh分級，B級26例，C級13例；肝硬化病史4個月至9年，平均2.2年。兩組患者性別、年齡、Child-Pugh分級、病程均無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。

二、SBP診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①腹水白細(xì)胞總數(shù)>500×106/L或中性粒細(xì)胞數(shù)>250×106/L；②腹水中性粒細(xì)胞數(shù)<250×106/L，但腹水培養(yǎng)陽性；③患者有不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)及腹部壓痛、反跳痛等體征。符合③和①②中任一條即可診斷為SBP。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除腹腔臟器破裂引起的腹腔感染者；②合并膽囊炎、胰腺炎等其他腹腔感染者；③合并惡性腫瘤者；④不能配合治療者。

三、治療方法

(一)基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予保肝、降黃、利尿、補(bǔ)充白蛋白及新鮮血漿、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，必要時予抗昏迷、退熱、止瀉等治療。

(二)對照組 使用三代頭孢行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，具體用藥：0.9%氯化鈉注射液 100 mL+注射用頭孢他啶 2 g 靜滴，每12 h一次，療程14天。如腹水或血培養(yǎng)為陽性，可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素。

(三)治療組 在對照組的基礎(chǔ)上，給予腹腔置管灌洗聯(lián)合腹腔注射抗生素治療，具體方法：

(1)腹腔置管：患者取平臥位，常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉成功后，穿刺針型號為18G-PTC，超聲實(shí)時狀態(tài)下進(jìn)針，見針尖到達(dá)，抽出腹腔積液，順穿刺針置入導(dǎo)絲，見導(dǎo)絲進(jìn)入后，拔出穿刺針，用擴(kuò)張鞘擴(kuò)張皮膚及皮下組織，順導(dǎo)絲置入8F引流管，拔出導(dǎo)絲并固定引流管。

(2)灌洗聯(lián)合腹腔注射抗生素：先引流出腹水1 000 mL，將1 000 mL溫生理鹽水輸注腹腔，再引流出腹水1 000 mL，如此重復(fù)2～4次，待腹水顏色明顯轉(zhuǎn)清后，腹腔注射生理鹽水20 mL+注射用頭孢他啶2 g，每日一次，療程14天。如腹水或血培養(yǎng)為陽性，可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素。

四、觀察指標(biāo)

① 觀察兩組患者治療后發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛等癥狀及體征的變化；②記錄兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)變化情況；③記錄兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)變化情況。

五、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

(1)顯效：臨床癥狀、體征基本消失，B超提示少量腹水或無腹水，腹水白細(xì)胞總數(shù)<250×106/L，腹水培養(yǎng)陰性。

(2)有效：臨床癥狀、體征明顯緩解，B超提示腹水量減少>50%，腹水白細(xì)胞總數(shù)>250×106/L，腹水培養(yǎng)陰性。

(3)無效：臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)或加重，腹水量無減少或增多，腹水白細(xì)胞總數(shù)>500×106/L，腹水培養(yǎng)陽性。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組癥狀、體征變化情況

治療組發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛等癥狀及體征的緩解時間，明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀、體征變化情況(±s)

二、兩組治療前后肝功能指標(biāo)對比

兩組治療前ALT、AST、TBil水平均無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后ALT、AST、TBIL水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后ALT、AST、TBil變化情況(±s)

三、兩組治療前后炎癥指標(biāo)對比

兩組治療前WBC、PCT、CRP水平均無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后WBC、PCT、CRP水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后WBC、PCT、CRP變化情況(±s)

四、兩組臨床療效對比

治療組顯效14例，有效17例，無效3例，顯效率 41.2%，無效率8.8%，總有效率91.2%；對照組顯效8例，有效20例，無效11例，顯效率 20.5%，無效率28.2%，總有效率71.8%。兩組顯效率、無效率、總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，失代償期肝硬化患者的SBP發(fā)生率為3%～10%，其病死率可達(dá)30%～50%[6]，應(yīng)對其高度重視并給予高效治療，以改善預(yù)后。SBP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全闡明，目前認(rèn)為其發(fā)生與發(fā)展與以下幾個方面有關(guān)[7-9]：①肝硬化后門靜脈壓力增高，導(dǎo)致腸道壁淤血水腫，黏膜的屏障功能減弱，內(nèi)毒素吸收增多；②肝硬化患者Kupffer細(xì)胞吞噬功能受損，且門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，削弱肝臟對內(nèi)毒素的清除作用；③肝硬化通過菌血癥，使細(xì)菌定植于腹水中，同時細(xì)菌穿透腸道壁引起SBP，加重內(nèi)毒素血癥；④機(jī)體全身免疫防御功能減退；⑤引起SBP的多為革蘭氏陰性菌，其所釋放的內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)后可對肝臟造成“二次打擊”。SBP一經(jīng)診斷，應(yīng)及時給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(臨床上常規(guī)使用三代頭孢菌素)，此后根據(jù)血培養(yǎng)或腹水培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整用藥[10]。若病情危重，可首選廣譜、高效抗生素(如泰能)，待病情穩(wěn)定后可降階梯治療。同時，需加強(qiáng)保肝、降黃、利尿、補(bǔ)充白蛋白及新鮮血漿、糾正電解質(zhì)紊亂等治療[11]。

當(dāng)前抗菌藥物耐藥性日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，長時間使用抗生素易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，甚至二重感染[12-13]，單純靜滴抗生素治療SBP的效果越來越差。本研究中，通過腹腔置管灌洗聯(lián)合腹腔注射抗生素，患者臨床癥狀、體征的緩解時間，肝功能、炎癥因子的改善程度，以及治療的總有效率、顯效率、無效率，均較單純靜滴抗生素者效果更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]主要原因?yàn)閇14-16]：該治療可大幅降低腹水中的細(xì)菌、內(nèi)毒素含量，減輕內(nèi)毒素的吸收和其對肝臟的損害；有效提高腹水中抗生素的濃度，增強(qiáng)殺菌效果；減少腹腔滲出液，有利于腹水吸收，增加利尿效果；應(yīng)用此腹腔灌洗方法，可避免因放腹水導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變和水、電解質(zhì)紊亂，改善預(yù)后。

綜上所述，腹腔置管灌洗聯(lián)合腹腔注射抗生素可明顯緩解肝硬化SBP臨床癥狀、體征，改善肝功能及炎癥指標(biāo)，提高治療治療有效率，具有顯著的臨床療效。